Sulfadiazina de Prata

Devido à possibilidade aumentada de Kernicterus (potencializado pelas Sulfonamidas) o seu uso não é recomendado, em caso de gravidez a termo, crianças prematuras ⁴ e recém-natos nos dois primeiros meses de vida ¹⁹ .

O seu uso deve ser cuidadosamente observado em pacientes que apresentam hipersensibilidade às Sulfas e aos demais componentes da formulação. Por existirem poucos dados sobre a sua passagem pelo leite materno, também não é recomendado em mulheres que estejam amamentando.

Este medicamento é contraindicado para menores de 2 meses de idade.

Este medicamento é contraindicado para mulheres grávidas nos últimos três meses de gestação.

Categoria B de risco na gravidez. Este medicamento não deve ser utilizado em mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Devido à possibilidade de desenvolvimento de Kernicterus no recém-nascido (impregnação de sais biliares nos núcleos da base) descrito com o uso de sulfonamidas, o seu uso não é recomendado em grávidas a termo. Por existirem poucos dados sobre a sua passagem para o leite materno, também não é recomendado em mulheres que estejam amamentando.

Este medicamento não deve ser utilizado em mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Categoria C de risco na gravidez.

Após a limpeza da lesão, aplicar uma camada de Sulfadiazina de Prata creme uma vez ao dia. Fazer um curativo com gaze. Caso a lesão seja muito exsudativa, aplicar o creme uma segunda vez ao dia, posteriormente o excesso pode ser retirado com uma compressa de gaze ou algodão.

Utilizar Sulfadiazina de Prata até a cicatrização da ferida. Não deve ser aplicado na região dos olhos.

Uma aplicação diária (um aplicador cheio), de preferência à noite, durante 6 (seis) dias.

Uma aplicação diária por 6 (seis) dias. Recomenda-se que a primeira aplicação seja feita pelo próprio médico após o procedimento.

Uma a duas aplicações diárias, sem a utilização do aplicador, diretamente sobre a ferida.

As aplicações não deverão ser interrompidas durante a menstruação. No caso de fluxo muito abundante, o medicamento pode ser interrompido e recomeçado após a diminuição do sangramento. Caso a interrupção da aplicação se estenda por mais de dois dias, recomenda-se reiniciar a série de seis aplicações.

Na vaginose bacteriana, tricomoníase e cervicites, pode ser necessário complementar o tratamento com medicação sistêmica, conforme orientação do ginecologista , sendo recomendado o tratamento do parceiro.

A maioria das pessoas que fazem uso de Sulfadiazina de Prata não apresenta problemas relacionados a ela. Porém, como acontece com todos os medicamentos, alguns pacientes podem ter reações indesejáveis.

Há relatos de argiria, descoloração da pele ou mucosas secundária a deposição do metal prata, após a utilização tópica de creme de Sulfadiazina de Prata por longos períodos ^21,23-26 .

Foram relatados raros casos de leucopenia transitória em pacientes recebendo terapia com Sulfadiazina de Prata. Em geral ocorrendo entre 3 a 4 dias do início do tratamento, com retorno aos níveis normais de 5 a 7 dias, mesmo com a manutenção da terapia ^4,20,21 .

Houve relato de um caso de megacólon tóxico de paciente, com pênfigo vulgar imuno-bolhoso, que evoluiu com infecção por Clostridium difficile e megacólon tóxico após uso de Sulfadiazina de Prata tópica ²⁷ .

Também houve o relato de um caso de acidose lática secundária relacionada ao uso de propilenoglicol de um paciente vítima de queimaduras de segundo e terceiro grau e que estava recebendo terapia com Sulfadiazina de Prata tópica, que contém propilenoglicol em sua formulação ²⁸ .

Foi relatado piora progressiva da área queimada, com aparecimento de eritema e bolhas perilesionais, sendo diagnosticado como alergia de contato. Diante desta suspeita, o tratamento tópico foi modificado e houve evolução com resolução completa das lesões ²⁹ .

Pacientes que utilizam o produto por longos períodos e/ou em grandes áreas do corpo devem ser acompanhados por médico que avaliará a necessidade de acompanhamento laboratorial, principalmente em pacientes com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase ²² .

Foram relatados raros casos de leucopenia transitória em pacientes recebendo terapia com Sulfadiazina de Prata. Em geral ocorrendo entre 3 a 4 dias do início do tratamento, com retorno aos níveis normais de 5 a 7 dias, mesmo com a manutenção da terapia ¹⁴ .

Houve relato de um caso de Megacólon Tóxico de paciente, com pênfigo vulgar imuno-bolhoso, que evoluiu com infecção por Clostridium difficile e Megacólon Tóxico após uso de Sulfadiazina de Prata tópica ²¹ .

Também houve o relato de um caso de Acidose Lática secundária relacionada ao uso de propilenoglicol de um paciente vítima de queimaduras de segundo e terceiro grau e que estava recebendo terapia com Sulfadiazina de Prata tópica, que contém propilenoglicol em sua formulação ²² . Foi relatado piora progressiva da área queimada, com aparecimento de eritema e bolhas perilesionais, sendo diagnosticado como alergia de contato. Diante desta suspeita, o tratamento tópico foi modificado e houve evolução com resolução completa das lesões ²³ .

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificação de Eventos Adversos a Medicamentos - Vigimed, disponível em http://portal.anvisa.gov.br/vigimed, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

É relatado na literatura médica um risco aumentado de leucopenia em pacientes em uso de cimetidina ²⁰ , concomitante ao uso tópico de Sulfadiazina de Prata. É descrita também a inativação pela Sulfadiazina de Prata de agentes desbridantes enzimáticos ²¹ .

Este produto não deve ser usado concomitantemente com enzimas proteolíticas (p. ex., colagenase e proteases) ¹⁸ .

É relatado na literatura médica um risco aumentado de leucopenia em pacientes em uso de cimetidina ¹⁹ .

Só fazer uso do medicamento sob orientação médica. Observar as precauções, contraindicações, advertências e só administrar a posologia prescrita pelo médico.

Categoria B de risco na gravidez. Este medicamento não deve ser utilizado em mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Quando do uso em áreas muito extensas de superfície corporal, a monitoração dos níveis séricos da sulfa e da função renal tornam-se relevantes, apesar da pouca absorção do produto. Enquanto a Sulfadiazina de Prata está exercendo seu efeito por sobre a superfície lesada, alguma proliferação fúngica dentro ou abaixo da escara pode ocorrer, no entanto a incidência de super infecções fúngicas clinicamente notificadas é bastante rara. Não deve ser aplicado na região dos olhos ²¹ .

Informar ao médico se está amamentando. A Sulfadiazina de Prata deve ser evitada em gestantes a termo, recém-natos até dois meses e prematuros ^4,19 .

O uso do medicamento deve ser cuidadosamente observado em pacientes que apresentem hipersensibilidade às sulfas e aos demais componentes da formulação ¹⁷ .

Pode haver o escurecimento do creme junto à tampa do tubo. Isso se deve a oxidação dos sais de prata quando expostos a luz.

Desde 1968, através dos estudos de Fox e colaboradores foi demonstrado que a Sulfadiazina de Prata reduziu a mortalidade entre 5% e 20% em oito dias após queimaduras. Adicionalmente a destruição pósqueimaduras da pele e músculo por infecção foi reduzida com a aplicação deste medicamento ¹ .

Em 1992, Bishop e colaboradores ⁸ realizaram um estudo prospectivo em pacientes com úlceras venosas com níveis bacterianos comparáveis e demonstraram que a Sulfadiazina de Prata a 1% reduziu de forma estatisticamente significativa o tamanho das úlceras (44%, em relação a 22,5% dos que utilizaram placebo). Tais autores associaram a eficácia desta droga a um favorecimento da replicação de queratinócitos e a propriedades anti-inflamatórias da substância.

Posteriormente, Lansdown e colaboradores ¹³ observaram cicatrização acelerada e liberação mais rápida de crostas e debris em animais em que foi utilizada a Sulfadiazina de Prata. Estes autores correlacionam seus achados a uma redução das fases inflamatória e de formação de tecido de granulação, além de maior velocidade de reparação epidérmica. Kjolseth e colaboradores ¹⁴ compararam os efeitos in vivo de seis agentes tópicos frequentemente utilizados em úlceras e demonstraram que a Sulfadiazina de Prata foi responsável pela taxa de reepitelização mais rápida, além de ter sido um dos principais agentes promotores de neovascularização.

Numa revisão sistemática sobre agentes antimicrobianos utilizados no tratamento de feridas crônicas, a Sulfadiazina de Prata foi uma das poucas substâncias citadas como comprovadamente úteis no tratamento de lesões ulceradas de difícil resolução ⁹ .

Além da atividade antimicrobiana da Sulfadiazina de Prata contra agentes encontrados muitas vezes como patógenos no trato genital inferior, como Candida albicans e Trichomonas vaginalis ² , as suas atividades cicatrizantes têm sido descritas em diversos modelos, in vitro e in vivo .

Em 1992, Bishop e colaboradores3 associaram a eficácia desta droga a um favorecimento da replicação de queratinócitos e a propriedades anti-inflamatórias da substância.

Posteriormente, Lansdown e colaboradores ⁴ observaram cicatrização acelerada e liberação mais rápida de crostas e debris em animais em que foi utilizada a Sulfadiazina de Prata. Estes autores correlacionam seus achados a uma redução das fases inflamatória e de formação de tecido de granulação, além de maior velocidade de reparação epidérmica.

Kjolseth e colaboradores ⁵ compararam os efeitos in vivo de seis agentes tópicos frequentemente utilizados em úlceras e demonstraram que a Sulfadiazina de Prata foi responsável pela taxa de reepitelização mais rápida, além de ter sido um dos principais agentes promotores de neovascularização.

Numa revisão sistemática sobre agentes antimicrobianos utilizados no tratamento de feridas crônicas ⁶ , a Sulfadiazina de Prata foi uma das poucas substâncias citadas como comprovadamente úteis no tratamento de lesões ulceradas de difícil resolução.

Mais recentemente, Ferrari e colaboradores ¹ verificaram a eficácia do uso vaginal da Sulfadiazina de Prata no tratamento de vaginites específicas e inespecíficas.

A Sulfadiazina de Prata possui uma atividade antimicrobiana bastante ampla. É bactericida para uma grande variedade de bactérias gram-positivas e gram-negativas, bem como algumas espécies de fungos ( Pseudomonas aeruginosa , Staphylococcus aureus , algumas espécies de Proteus, Klebsiella, Enterobacter e Candida albicans ) ^1-4,15,16 .

Há dados bibliográficos suficientes para demonstrar que a Sulfadiazina de Prata possui ação sobre bactérias comumente resistentes a outros agentes antimicrobianos tópicos e que o composto é superior à sulfadiazina pura ^4,15 , bem como ao nitrato de prata ⁴ . A atividade antimicrobiana da Sulfadiazina de Prata é mediada pela reação do íon prata com o DNA microbiano, o que impede a replicação bacteriana. Além disto, age sobre a membrana e parede celulares, promovendo o enfraquecimento destas, com consequente rompimento da célula por efeito da pressão osmótica ^2,3,4 . Estudos de farmacocinética demonstram que os níveis séricos de Prata e de sulfadiazina estão relacionados com a extensão e espessura da ferida, e a quantidade de material aplicado, sendo que estes níveis encontram-se muito abaixo dos considerados tóxicos ⁴ .

Estudos experimentais indicam que a absorção da Sulfadiazina de Prata na pele normal ou com lesões de queimaduras superficiais ou profundas é ínfima. Bult e Plug ¹⁷ destacam que na aplicação tópica de Sulfadiazina de Prata, a prata é liberada lentamente ao redor da ferida, sendo que mais de 99% dos íons prata permanecem nesta região.

A Sulfadiazina de Prata parece estar presente somente na porção superficial da escara e em torno de alguns apêndices epidérmicos, com muito pouco nas camadas mais profundas ⁴ . Tais observações têm sido atribuídas à formação de um albuminato de prata a partir da albumina presente na área queimada ou pela formação de complexos de prata com grupos sulfidrila das fibras elásticas abundantes na área cicatricial ^4,18 .

Como a absorção através do tecido queimado é muito baixa, a distribuição tecidual foi mensurada após injeção subcutânea de suspensão de Sulfadiazina de Prata, observando-se maior concentração no fígado e baço e níveis relativamente baixos no cérebro.

Como sugerido pelo padrão de distribuição da Sulfadiazina de Prata, o componente Prata é excretado pela via hepatobiliar e a sulfadiazina por eliminação renal. Isto tem sido confirmado por estudos em ratos que receberam doses subcutâneas de suspensão de Sulfadiazina de Prata. A Prata é excretada principalmente nas fezes e a Sulfadiazina predominantemente na urina, sendo que a eliminação da prata acontece numa taxa bem mais lenta do que a do componente Sulfadiazina ⁴ .

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28. Willis MS, Cairns BA, Purdy A, Bortsov AV, Jones SW, Ortiz-Pujols SM, Willis TM, Joyner BL Jr. “Persistent lactic acidosis after chronic topical application of silver sulfadiazine in a pediatric burn patient: a review of the literature”. Int J Burns Trauma. 2013;3(1):1-8.
29. García AA, Rodríguez Martín AM, Serra Baldrich E, Manubens Mercade E, Puig Sanz L “Allergic contact dermatitis to silver in a patient treated with silver sulphadiazine after a burn”. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014 Oct 22. doi: 10.1111/jdv.12785.

A Sulfadiazina de Prata tem sua atividade, em espécies bacterianas, relacionada à interação do íon Prata com a estrutura helicoidal do DNA microbiano - ocorre substituição do ionte Hidrogênio pela Prata na ligação purínica e pirimidínica, com aumento dos espaços medidos em ângstrons das ligações da dupla hélice (3,0 para 3,8 A) ⁷ .

Esta alteração é incompatível com a replicação celular ⁸ . Além disto, age sobre a membrana e parede celulares, promovendo o enfraquecimento destas, com consequente rompimento da célula por efeito da pressão osmótica ^2,8 .

Nas espécies de Cândida seu mecanismo de ação é decorrente da reação com a enzima Fosfomanose Isomerase, o que destrói irreversivelmente a parede deste fungo ⁹ .

Diferente do nitrato de prata, a Sulfadiazina de Prata é bactericida ² e tem atividade antimicrobiana de amplo espectro contra micro-organismos Gram-positivos e Gram-negativos ¹⁰ . Adicionalmente, apresenta ação antiviral (vírus Herpes simplex), provavelmente por inativação de vírus intracelulares ¹¹ . Além disto, foram demonstradas propriedades antifúngicas ^9,12,13 e antiprotozoários ( Trichomonas vaginalis ) ² .

Há dados bibliográficos suficientes para demonstrar que a Sulfadiazina de Prata possui ação sobre bactérias comumente resistentes a outros agentes antimicrobianos tópicos e que o composto é superior à Sulfadiazina pura ^2,7,14 bem como ao Nitrato de Prata ² .

A fórmula do Sulfadiazina de Prata permite que ocorra um complexo medicamentoso de dissociação lenta, que fornece um adequado reservatório de Prata disponível no local da aplicação ² .

Estudos de farmacocinética demonstram que os níveis séricos de Prata e de Sulfadiazina estão relacionados com a extensão e espessura da ferida, e a quantidade de material aplicado, sendo que estes níveis se encontram muito abaixo dos considerados tóxicos ^2,15 .

Exsudato ou sangue não interferem nas propriedades antimicrobianas e cicatrizantes do Sulfadiazina de Prata, permitindo seu uso durante a menstruação.

Como a absorção da substância ativa é muito baixa, a distribuição tecidual foi mensurada após injeção subcutânea de suspensão de Sulfadiazina de Prata, observando-se maior concentração no fígado e baço e níveis relativamente baixos no cérebro ¹⁶ .

Como sugerido pelo padrão de distribuição da Sulfadiazina de Prata, o componente Prata é excretado pela via hepatobiliar e a sulfadiazina por eliminação renal. Isto tem sido confirmado por estudos em ratos que receberam doses subcutâneas de suspensão de Sulfadiazina de Prata. A Prata é excretada principalmente nas fezes e a Sulfadiazina predominantemente na urina, sendo que a eliminação da prata acontece numa taxa bem mais lenta do que a do componente Sulfadiazina ² .

Referências Bibliográficas

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