Dispositivo Intrauterino de Cobre

O Dispositivo Intrauterino de Cobre é indicado como contraceptivo eficaz, por um longo período e de modo reversível para mulheres sexualmente ativas que tenham pelo menos um filho ou não, para mulheres que tenham relação sexual com o mesmo parceiro, que não estejam expostas ao perigo de doenças sexualmente transmissíveis e não tenham histórico de doença inflamatória pélvica. A idade e a paridade devem ser levadas em consideração na indicação deste método. O DIU pode ser inserido a qualquer momento durante o ciclo menstrual , caso existam indícios seguros de que a mulher não esteja grávida. O uso do DIU não interfere na lactação, podendo ser recomendado durante este período. A eficácia deste DIU é de 99,2%. O Dispositivo Intrauterino de Cobre não deve ficar inserido por mais de 5 anos.

Siga as recomendações do seu médico.

Recomenda-se, portanto, um período de treinamento sobre técnicas de inserção aos profissionais de saúde desta área. Antes de inserir o Dispositivo Intrauterino de Cobre, a paciente deve ser informada quanto à segurança do método. Deverá ser feito o histórico médico e sexual pertinente para a avaliação de riscos.

Nota: O Dispositivo Intrauterino de Cobre não deve ser utilizado caso a embalagem interna esteja danificada. Para assegurar a esterilidade do DIU é imperativo o emprego de técnica que não permita contato com as mãos.

O DIU pode ser preparado para inserção dentro da embalagem pré-esterilizada nas instruções seguintes (se forem usadas luvas estéreis, a preparação da inserção pode ser feita fora da embalagem, não deixando que a armação dos hastes flexíveis e vertical toque algo não estéril).

O Dispositivo Intrauterino de Cobre deve ser removido antes do final do 5º ano de uso. É possível remover o Dispositivo Intrauterino de Cobre facilmente, a qualquer momento, puxando suavemente os fios. Para este procedimento, deve-se preparar a vulva, inserir o espéculo esterilizado e limpar a cérvix do mesmo modo que para a inserção.Utilizar uma pinça para alinhar o eixo uterino facilitando a remoção. A remoção do DIU deve ocorrer com facilidade. Não é necessário o emprego de muita força. Se houver dificuldade de remover o DIU, considerar a possibilidade de incrustação.

Em caso de ruptura dos fios, pode-se considerar a possibilidade de remoção do DIU por meio de histeroscopia , com anestesia local ou com uso da pinça jacaré. Em caso de gravidez, a melhor conduta consiste em remover cuidadosamente o DIU nos três primeiros meses. Também é possível continuar a gravidez com o DIU no útero, contudo esta decisão implica em riscos adicionais.

Atenção: Se a embalagem estiver violada não utilize o dispositivo intra-uterino.

As reações adversas não estão expostas aqui em ordem de freqüência ou gravidade.

Endometrite, aborto espontâneo, aborto séptico, septicemia , perfuração do útero e da cérvix, incrustação, fragmentação do Cobre, infecção pélvica, abscesso tubário, dano tubário, vaginite, leucorréia, erosão cervical, gravidez, gravidez ectópica, dano fetal, remoção difícil, expulsão parcial ou completa do DIU, particularmente nas pacientes com útero com menos de 6,0 cm, irregularidade menstrual, prolongamento do fluxo menstrual, anemia , amenorréia ou menstruações tardias, dor e cólicas, dismenorréria, dores nas costas, dispareunia, episódios neurovasculares, incluindo bradicardia e síncope secundária a inserção. Logo após uma perfuração uterina e deslocamento do DIU dentro do abdômen, observou-se peritonite , aderência abdominal, abscessos e erosão de órgãos adjacentes, penetração intestinal, obstrução intestinal e massas císticas na pelve (algumas destas reações adversas podem levar à perda da fertilidade, remoção parcial ou total dos órgãos reprodutores, desequilíbrio hormonal ou morte). Pode ocorrer reação alérgica na pele ( urticária ).

Atenção: A usuária do DIU deve informar ao seu fisioterapeuta que usa DIU contendo cobre. A presença de Cobre pode influir em procedimentos de eletroterapia ou em terapia por radiação na região pélvica.

O uso de alguns medicamentos, como corticóides, antiinflamatórios não esteróides, incluindo analgésicos como aspirina, podem impedir o bom funcionamento do DIU de cobre diminuindo assim sua eficácia. As mulheres que tomam corticosteróides e que estão sendo submetidas a tratamento com imunossupressores podem ter diminuição da resistência contra infecções genitais. Se a usuária do DIU precisar de um tratamento intensivo e demorado com qualquer um desses medicamentos, outro método contraceptivo associado será apropriado nestas condições. Há indícios de que as tetraciclinas possam diminuir a eficácia do DIU.

Antes da inserção, é imperativo que o médico ginecologista conheça bem as instruções de uso do DIU. Deve-se dar à futura usuária a oportunidade de ler as instruções de uso e de discutir detalhadamente qualquer pergunta que possa ter a respeito do Dispositivo Intrauterino de Cobre. O médico indicará a necessidade de realizar mais revisões. As futuras usuárias deverão ser informadas que, apesar de pouco freqüente, é possível ocorrer expulsão do dispositivo, especialmente durante a menstruação. As futuras usuárias deverão ser aconselhadas que este produto não a protege contra infecção por HIV (AIDS) nem de Doenças Sexualmente Transmissíveis.

Deve-se obter um histórico médico e sexual completo para identificar condições que possam influenciar na decisão de prescrever um DIU e qual seria o modelo mais apropriado. O exame físico deve incluir um exame pélvico, citologia com Papanicolaou, cultura de gonorréia e, se for indicado, exames apropriados para outros tipos de doença genital, inclusive a actinomicose, a qual geralmente pode ser detectada na citologia com Papanicolaou. O médico deve confirmar que a futura usuária não está grávida.

O útero deve ser cuidadosamente examinado antes da inserção para determinar o grau de abertura do canal endocervical e do orifício interno, assim como o sentido e profundidade da cavidade uterina. Deve-se ter cuidado para evitar uma perfuração com o histerômetro. Ocasionalmente pode-se encontrar uma estenose cervical grave. Não se deve usar esforço excessivo para vencer qualquer resistência.

Em geral, o útero pode ser medido a uma profundidade de 5,0 a 8,0 cm. A inserção do DIU em uma cavidade uterina, cuja medição uterina seja menor do que 6,0 cm, pode aumentar a incidência de dor, do fluxo de sangue, da expulsão parcial ou completa, da perfuração e conseqüentemente da gravidez.

Para reduzir a possibilidade de inserção em caso de haver uma gravidez indeterminada, a época mais adequada para a inserção é a parte final do período menstrual, ou ainda um ou dois dias após o seu final. A incidência de perfuração e expulsão é maior se a involução não estiver completa. Um estudo também sugere que pode haver um aumento do risco de perfuração uterina se a mulher estiver amamentando. O Dispositivo Intrauterino de Cobre deve ser colocado no fundo da cavidade uterina. A colocação adequada melhora a eficácia contraceptiva, ajuda a impedir a perfuração e a expulsão parcial ou completa, o que pode causar gravidez.

As futuras usuárias que sofrem de menorragia e/ou metrorragia assim que um DIU é colocado, podem correr o risco de desenvolver uma anemia microlítica hipocrômica. Deve-se considerar com o máximo cuidado este risco antes da inserção do dispositivo em futuras usuárias com anemia ou histórico de menorragia ou hipermenorréia. As futuras usuárias que estão sendo tratadas com anticoagulantes ou que têm coagulopatia podem ter risco maior de menorragia ou hipermenorréia.

Durante a inserção ou remoção do DIU pode ocorrer síncope, bradicardia ou outros episódios neurovasculares, especialmente em futuras usuárias propensas a estas condições ou à estenose cervical.

O uso do DIU nas pacientes que têm cervicite aguda deve ser adiado até que um tratamento adequado elimine a infecção.

As pacientes com doença cardíaca valvular são mais propensas a desenvolver uma endocardite bacteriana sub-aguda do que as pacientes que não têm este tipo de doença cardíaca. O uso de DIU nestas pacientes pode representar uma fonte potencial de embolia séptica. As pacientes que têm doença cardíaca congênita conhecida, portanto sujeitas a um grau maior de riscos, devem ser tratadas com antibióticos apropriados no momento da inserção.

As pacientes que exigem o uso de terapia corticosteróide continuada ou insulina devem ser cuidadosamente monitoradas quanto à ocorrência de infecção durante o uso do DIU.

Deve-se revisar a presença e a posição do DIU depois do primeiro ciclo menstrual, após 6 meses e anualmente no mínimo. Uma vez que o DIU pode ser parcial ou completamente expulso, as pacientes deverão ser reexaminadas e avaliadas, mas obrigatoriamente antes de três meses após a inserção e novamente com seis meses. Daí em diante devem ser feitos exames anuais com avaliações adequadas, inclusive citologia com Papanicolaou. O Dispositivo Intrauterino de Cobre não deve permanecer inserido por mais de 5 anos.

Deve-se informar à paciente que podem surgir cólicas ou sangramento durante as primeiras semanas depois da inserção. Se estes sintomas continuarem ou forem graves, a paciente deve informar ao médico e deve ser instruída sobre como verificar se os fios ainda estão saindo da cérvix, devendo ser advertida de que não haverá proteção contraceptiva se o DIU for expulso. A paciente também deve ser advertida para não retirar o DIU puxando os fios. Caso ocorra uma expulsão parcial, indica-se a remoção do DIU.

Raramente pode ocorrer uma reação alérgica na pele (urticária) induzida pelo Cobre em mulheres que usam DIU contendo Cobre. Caso surjam sintomas de tal reação alérgica, deve-se instruir a paciente para informar ao médico de que ela é portadora de um dispositivo que contém Cobre.

Uma vez que a presença de organismos capazes de causar DIP não pode ser determinada pela aparência e devido ao fato de que a inserção do DIU pode estar associada à introdução de bactérias vaginais no útero, os médicos clínicos podem considerar a administração profilática de antibióticos. O tratamento inclui Doxiciclina 200 mg administrada por via oral uma hora antes da inserção ou Eritromicina 500 mg administrada por via oral uma hora depois da inserção e 500 mg seis horas depois da inserção. Não se recomenda o uso de antibióticos em mães que estejam amamentando. Antes de prescrever um dos antibióticos previamente mencionados, deve-se consultar as instruções citadas na respectiva bula para determinar se a paciente é candidata adequada ao uso do medicamento.

O Dispositivo Intrauterino de Cobre deve ser substituído antes do final do 5º ano de uso. Não existe prova de diminuição da eficácia contraceptiva no transcurso de 5 anos. Portanto, a paciente deve ser informada da duração conhecida da eficácia contraceptiva, devendo ser orientada a retornar após 5 anos completos desde a inserção, para a remoção e possível reinserção de um novo DIU.

Caso não seja possível localizar os fios de polietileno presos ao globo do DIU, isto indica que os mesmos podem ter se retraído dentro do útero, se romperam, ou o DIU se rompeu ou foi expulso. A localização pode ser feita com histerômetro, raios X ou ultra-sonografia. Deve-se seguir as instruções para remoção quando o médico decidir remover um DIU cujos fios não podem ser visualizados.

Deve-se investigar qualquer queixa relacionada à dor, corrimento com odor, sangramento, febre , feridas ou lesões genitais, ou ainda falha no ciclo menstrual, recomendando-se um exame imediato.

Caso os exames realizados nas consultas após a inserção revelem que o comprimento dos fios variou, de forma visível ou palpável, em relação ao comprimento no momento da inserção, deve-se considerar que o DIU se deslocou, devendo, portanto, ser removido. Um novo DIU deve ser inserido nesse momento ou durante a menstruação seguinte, tendo-se certeza de que a usuária não está grávida. Quando os fios não podem ser visualizados pelo médico ginecologista, uma investigação mais detalhada torna-se necessária.

Se for possível, deve-se remover o DIU e tão logo a paciente seja advertida sobre os riscos deste procedimento e aceite os mesmos. Caso a remoção seja difícil, deve-se informar esta dificuldade à paciente e orientá-la sobre os riscos envolvidos na gravidez com o DIU inserido. Se o DIU for deixado in situ, deve-se dispensar uma maior atenção clínica à paciente durante a gestação.

Os resultados deste estudo indicam que os DIUs testados não foram deslocados sob influência do campo magnético nem esquentaram durante as seqüências usualmente empregadas para obter imagens da pelve.

Relatos indicam uma maior incidência de aborto séptico, choque séptico e morte em pacientes que engravidam com o DIU inserido e permaneceram com ele durante a gestação. A maioria destes relatos estava associada ao segundo trimestre da gravidez. Em alguns casos, os sintomas iniciais foram enganosos e difíceis de se reconhecer. Se ocorrer uma gravidez com um DIU in situ, este deve ser removido se o fio estiver visível, efetuando-se facilmente a remoção. Convém saber e informar à paciente que a manipulação pode causar um aborto espontâneo. Se a remoção for difícil ou se os fios não forem visíveis, os riscos de continuar a gravidez devem ser discutidos com o médico.

Se a paciente decidir continuar a gravidez com o DIU in situ, deve-se adverti-la que existe um risco maior de sepsia e de aborto espontâneo. Além disso, a paciente corre um risco maior de trabalho de parto prematuro. Como conseqüência do nascimento prematuro, a criança fica exposta a riscos maiores. A paciente deve ser observada com mais cuidado que a paciente obstétrica normal. Deve-se aconselhá-la a informar imediatamente qualquer sintoma anormal, tal como sintoma parecido com gripe , febre, cólica e dores abdominais, fluxo de sangue ou fluxo vaginal, uma vez que os sintomas de septicemia generalizada podem se apresentar de forma enganosa.

Ainda que atualmente os dados indiquem não haver um aumento no risco de uma gravidez ectópica em pacientes que usam o DIU e que alguns dados sugerem um menor risco entre mulheres em idade fértil que não usam nenhum método contraceptivo, uma gravidez que ocorre com o dispositivo inserido tem mais probabilidade de ser ectópica do que uma gravidez que ocorre sem o DIU. Portanto, as pacientes que engravidam enquanto usam o DIU devem ser cuidadosamente avaliadas devido à possibilidade de uma gravidez ectópica.

Para determinar se ocorreu uma gravidez ectópica, deve-se prestar especial atenção às pacientes com atraso menstrual, leve metrorragia e/ou dor pélvica unilateral.

O Dispositivo Intrauterino de Cobre é contra-indicado na presença de DIP ou em mulheres com histórico de DIP. Em alguns estudos, o uso do DIU foi associado ao aumento da incidência de DIP. Portanto, a decisão de usar o DIU deve incluir a avaliação dos riscos de DIP e seus possíveis efeitos na fertilidade futura. A proporção mais alta de DIP ocorre após a inserção e até os quatro meses subseqüentes. Estudos indicam que a administração de antibióticos profiláticos é útil nestas condições.

O risco de DIP parece ser maior entre mulheres que têm múltiplos parceiros sexuais. As mulheres que tiveram DIP correm maior risco de periodicidade ou reinfecção.

A DIP pode requerer histerectomia , pode causar dano às trompas de Falópio, conduzindo à gravidez ectópica ou à infertilidade ou, em casos menos freqüentes, pode causar a morte. As pacientes devem aprender a reconhecer e informar imediatamente ao médico sobre qualquer dos sintomas de Doença Inflamatória Pélvica. Estes sintomas compreendem o desenvolvimento de distúrbios menstruais (fluxo de sangue abundante ou prolongado), fluxo vaginal anormal, sensibilidade ou dor pélvica ou abdominal, dispareunia, calafrios e febre.

A DIP pode ser assintomática, podendo também causar danos às trompas de Falópio e seqüelas.

Logo que houver suspeita ou diagnóstico da DIP, deve-se realizar exames bacteriológicos. Caso o diagnóstico seja confirmado, deve-se iniciar rapidamente um tratamento antibiótico adequado contra os organismos infectantes. Geralmente é apropriado remover o DIU logo que o tratamento seja iniciado. Antes da remoção deve-se permitir um tempo para que sejam alcançados os níveis terapêuticos de sangue. A actinomicose genital foi associada principalmente com o uso do DIU por um longo período de tempo. Se esse for o caso, deve-se remover o DIU e deve-se estabelecer rapidamente um tratamento antibiótico.

A penetração parcial ou o assentamento do Dispositivo Intrauterino de Cobre no endométrio ou miométrio pode fazer com que sua remoção se torne difícil. Isso pode ocorrer mais freqüentemente em úteros menores. Em casos raros, isso pode causar a ruptura do DIU, fazendo-se necessária a remoção cirúrgica.

Durante a inserção e raramente durante o uso do DIU, pode ocorrer uma perfuração total ou parcial da parede uterina ou da cérvix. Após um aborto ou parto, as inserções nas pacientes devem ser feitas quando o útero estiver completamente involuto. Existe um relato sobre o aumento do risco de perfuração em mulheres lactantes. A possibilidade de uma perfuração deve ser considerada durante a inserção e durante os exames subseqüentes. Caso ocorra perfuração, o DIU deve ser removido logo que for possível, podendo ser necessário um procedimento cirúrgico. Se o DIU for deixado na cavidade peritoneal, poderão ocorrer aderência abdominal, penetração intestinal, obstrução intestinal, reação inflamatória local com formação de abscesso e erosão das vísceras adjacentes. Existem relatos raros sobre migração após a inserção, aparentemente sem ocorrência de perfuração no momento da inserção.

O uso de eletrocoagulação (de onda curta ou microonda) numa paciente portadora de DIU contendo metal em sua composição pode causar feridas devido ao calor do tecido circundante. Portanto, não deve realizar este procedimento nas áreas abdominal e sacra de pacientes portadoras de DIU.

As quantidades adicionais de Cobre descarregadas no corpo pelo DIU podem precipitar os sintomas em mulheres portadoras da doença de Wilson. A incidência desta doença é aproximadamente 1 em 200.000. São desconhecidos os efeitos a longo prazo do Cobre intra-uterino sobre os filhos de mulheres que estiveram com o DIU no útero durante a gestação.

O Dispositivo Intrauterino de Cobre afeta os gametas de várias maneiras. Ele estimula uma importante reação inflamatória, ou resposta ao corpo estranho no útero tornando o muco cervical hostil à penetração dos espermatozóides. A concentração de vários tipos de células brancas do sangue, prostaglandinas e enzimas nos fluidos uterino e das trompas de Falópio aumenta significativamente, especialmente com o uso do DIU com Cobre. Estas mudanças podem interferir no deslocamento dos espermatozóides no trato genital e podem danificar os gametas, tornando impossível a fertilização. O Cobre continuamente desprendido do DIU interfere com a habilidade dos espermatozóides imobilizando-os.

O Dispositivo Intrauterino de Cobre interfere com o processo reprodutivo antes da fecundação afetando o metabolismo endometrial até que a superfície da mucosa uterina torne-se hostil aos gametas e impeça a fertilização e desenvolvimento posterior do ovo, porém o DIU não previne a ovulação em si. Os espermatozóides precisam de um meio biológico ótimo no trajeto até o óvulo na trompa de Falópio. O DIU de Cobre libera continuamente íons de Cobre, os quais afetam o metabolismo das células da camada superficial do endométrio. Quando os espermatozóides entram no muco biologicamente alterado eles são imobilizados, seja através da concentração reduzida de glicose , seja através da redução parcial da pressão de Oxigênio ou através da redução do pH. As “estações elétricas” (mitocôndrias) estão densamente presentes da parte mediana do espermatozóide. Estudos realizados sugerem que ocorre inibição enzimática nas mitocôndrias, prejudicando assim a produção de energia em forma de ATP e sua posterior conversão em energia mecânica (batimentos da cauda do espermatozóide). O Cobre também obstrui a ascensão dos espermatozóides, os quais recentemente foram identificados como agentes transportadores de germes. O Cobre tem uma longa história de uso clínico como agente antiinfeccioso. Conseqüentemente o provável mecanismo principal de ação do DIU de Cobre consiste na alteração do desempenho ou da sobrevivência dos espermatozóides e do óvulo antes que eles se encontrem. Não são conhecidos os efeitos deletérios a longo prazo do Cobre sobre as células da mucosa uterina.

O Dispositivo Intrauterino de Cobre é muito eficaz, em torno de 99,0 % no primeiro ano de uso, porém não é 100%. Ver tabelas 1,2 e 3. O índice de gravidez é mais elevado em mulheres com menos de 20 anos. Em 3 anos de uso contínuo o DIU Omega Cu375, para cada 100 mulheres, 2,6 engravidaram.

Testes clínicos indicam que o número de mulheres que usaram ininterruptamente o Dispositivo Intrauterino de Cobre durante um ano foi de 89 em 100 usuárias. Cerca de 11% das mulheres que interromperam o uso durante o primeiro ano, fizeram por motivos médicos, tais como hemorragia ou dor, e cerca de 5,3% interromperam porque o DIU foi expulso.

Em estudos clínicos, foram divulgadas amostragens variáveis envolvendo o uso de diversos contraceptivos intra-uterinos. Considerando-se que geralmente as taxas de continuação e término de uso se originam de estudos independentes realizados por diferentes investigadores, não é possível obter uma comparação precisa. É provável que sejam obtidos valores consideravelmente diferentes em outros estudos com o mesmo dispositivo devido às diferentes características da população pesquisada. Além disso, as taxas (item/ ano) tendem a diminuir à medida que os estudos se prolonguem, ficando a população de estudo mais enriquecida com relação aos sujeitos menos susceptíveis. O resultado do uso do Dispositivo Intrauterino de Cobre calculada em números totais de continuação e término durante 3 anos de experiência foi de 1% para uso perfeito, 1,8% para uso típico e 89% de mulheres continuando apo 1 (um) ano de uso; Estudo patrocinados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), feitos em 19 centros em 9 países – dados destes estudos listados na Tabela 1 da Revista Médica POPULATION REPORTS – IUDs AN Update, Volume XXII número 5, págs. 6 e 7 publicada por Population Information Program - Centro para programa de comunicação, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, suite 310, Baltimore, Maryland - Em 3 anos de uso contínuo do Dispositivo Intrauterino de Cobre, para cada 100 mulheres, 2,6 engravidaram.

Tabela 1 - Porcentagem de mulheres com falha contraceptiva (gravidez acidental) no primeiro ano de uso perfeito (constante e correto), uso típico e porcentagem de mulhe- res continuando com o mesmo método contraceptivo após 1 ano de uso. (Estados Uni- dos da América do Norte):

Adaptado de J. Trussel et al, Tabela 1, Studies in Family Planning 21:51, 199013 (*) K.H.KURZ e P.A. MEIER-OEHLKE,1991 N/D: Não Disponível. ** Monografia do Produto, fornecido pelo fabricante.

Tabela 2 - Frequência das reações adversas relatadas no primeiro ano de uso perfeito (constante e correto):

Tabela 3 - Números de continuação e término acumulativo total em 100 usuárias – DIU Cu375:

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