Cloridrato de AlectinibeBula do Princípio Ativo

Cloridrato de Alectinibe - Para que serve?

Cloridrato de Alectinibe está indicado para o tratamento de primeira linha de pacientes com câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) positivo para quinase do linfoma anaplásico (ALK) localmente avançado ou metastático.

Cloridrato de Alectinibe está indicado para o tratamento de pacientes com CPNPC localmente avançado ou metastático positivo para ALK que tenham progredido durante o uso de crizotinibe , ou que sejam intolerantes a ele.

Cloridrato de Alectinibe: Contraindicação de uso

Cloridrato de Alectinibe é contraindicado a pacientes com hipersensibilidade conhecida ao Cloridrato de Alectinibe ou a quaisquer de seus excipientes.

Cloridrato de Alectinibe: Posologia e como usar

É necessário um ensaio ALK validado para seleção de pacientes que apresentam CPNPC ALK positivo. A situação de CPNPC ALK positivo deve ser estabelecida antes do início da terapia de primeira linha com Cloridrato de Alectinibe.

As cápsulas duras de Cloridrato de Alectinibe devem ser ingeridas com alimento, devem ser engolidas inteiras e não devem ser abertas ou dissolvidas.

A dose recomendada de Cloridrato de Alectinibe é de 600 mg (quatro cápsulas de 150 mg) administradas por via oral duas vezes ao dia (dose diária total de 1200 mg).

Pacientes com insuficiência hepática grave subjacente devem receber a dose de 450 mg, administrada oralmente, duas vezes ao dia (dose diária total de 900 mg).

Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.

Recomenda-se que os pacientes sejam tratados com Cloridrato de Alectinibe até a progressão da doença ou o aparecimento de toxicidade não manejável.

Se uma dose programada de Cloridrato de Alectinibe for esquecida, os pacientes podem tomar aquela dose, desde que a dose seguinte seja dentro das próximas 6 (seis) horas. Se ocorrerem vômitos depois de tomar uma dose de Cloridrato de Alectinibe, os pacientes devem tomar a dose seguinte no horário agendado.

O tratamento dos eventos adversos pode exigir interrupção temporária, redução da dose ou descontinuação do tratamento com Cloridrato de Alectinibe. A dose de Cloridrato de Alectinibe deve ser reduzida em passos de 150 mg duas vezes ao dia, com base na tolerabilidade. O tratamento com Cloridrato de Alectinibe deve ser definitivamente descontinuado se os pacientes não conseguirem tolerar a dose de 300 mg duas vezes ao dia.

Tabela 05. A seguir, apresenta a orientação geral para modificação de dose de Cloridrato de Alectinibe:

Tabela 06. Orientação para modificação de dose para Reações adversas à droga especificadas:

ALT = alanina transaminase; AST = aspartato transaminase e LSN = limite superior do normal.

a Frequência cardíaca menor que 60 batimentos por minuto (bpm).

A segurança e a eficácia de Cloridrato de Alectinibe em crianças e adolescentes (< 18 anos) não foram estudadas.

Não é necessário ajuste de dose de Cloridrato de Alectinibe em pacientes ≤ 65 anos de idade.

Não é necessário ajuste de dose em pacientes que apresentam insuficiência renal leve ou moderada. Cloridrato de Alectinibe não foi estudado em pacientes que apresentam insuficiência renal grave; no entanto, como a eliminação renal de Cloridrato de Alectinibe é desprezível, nenhum ajuste de dose é necessário em pacientes que apresentam insuficiência renal grave.

Não é necessário ajuste da dose em pacientes que apresentam insuficiência hepática subjacente leve ou moderada.

Pacientes com insuficiência hepática subjacente grave devem receber uma dose de 450 mg administrada oralmente, duas vezes ao dia (dose diária total de 900 mg).

Cloridrato de Alectinibe - Reações Adversas

Para o programa de desenvolvimento clínico de Cloridrato de Alectinibe, estima-se que um total de 928 pacientes tenha recebido Cloridrato de Alectinibe e 203 pacientes tenham recebido Cloridrato de Alectinibe cego. A segurança de Cloridrato de Alectinibe foi avaliada em 253 pacientes nos estudos clínicos pivotais fase II (NP28761, NP28673) que apresentam câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) positivo para ALK tratados com a dose recomendada de 600 mg duas vezes ao dia. A duração mediana de exposição a Cloridrato de Alectinibe foi de 11 meses (intervalo de 0 a 35 meses). A segurança de Cloridrato de Alectinibe foi também avaliada em 152 pacientes que apresentam CPNPC positivo para ALK tratados com uma dose de 600 mg duas vezes ao dia no estudo clínico fase III BO28984. A duração mediana de exposição a Cloridrato de Alectinibe foi de 17,9 meses.

As reações adversas à droga mais comuns (≤ 20%) foram obstipação (36%), edema (34%, que inclui edema periférico generalizado, de pálpebras e periorbitário), mialgia (31%, que inclui mialgia e dor musculoesquelética), náuseas (22%), bilirrubina aumentada (21%, que inclui bilirrubina sérica aumentada, hiperbilirrubinemia e bilirrubina conjugada aumentada), anemia (20%, que inclui anemia e hemoglobina diminuída) e erupção (20%, que inclui erupção, erupção maculopapular, dermatite acneiforme, eritema, erupção generalizada, erupção papular, erupção pruriginosa e erupção macular).

A Tabela 7 apresenta as reações adversas à droga (RADs) que ocorreram em pacientes que receberam Cloridrato de Alectinibe em estudos clínicos (NP28761, NP28673) e no estudo clínico fase III BO28984. Reações adversas à droga a partir de estudos clínicos são listadas por classe de grupo sistêmico do MedDRA. A categoria de frequência correspondente para cada reação adversa à droga é baseada na seguinte convenção: reação muito comum (≤1/10), reação comum (≤1/100 a <1/10), reação incomum (≤1/1.000 a <1/100), reação rara (≤1/10.000 a <1/1000) e reação muito rara (<1/10.000).

Tabela 07. Reações adversas à droga que ocorreram em pacientes tratados com Cloridrato de Alectinibe em estudos clínicos pivotais fase II (NP28761, NP28673) e estudo fase III BO28984:

Muito comum

Muito comum

Muito comum

Muito comum

Muito comum

* Inclui um evento de grau 5
# Evento e/ou taxa reportado no estudo BO28984; N=152 pacientes tratados com Cloridrato de Alectinibe; restante dos eventos e/ou taxas reportadas nos estudos NP28761, NP28673; N=253 pacientes tratados com Cloridrato de Alectinibe.
1 Inclui casos de estomatite e ulceração oral.
2 Inclui casos de edema periférico, edema, edema generalizado, edema de pálpebras e edema periorbitário.
3 Inclui casos de mialgia e dor musculoesquelética.
4 Inclui casos de erupção, erupção maculopapular, dermatite acneiforme, eritema, erupção generalizada, erupção papular, erupção pruriginosa e erupção macular.
5 Inclui casos de disgeusia e hipogeusia.
6 Inclui casos de bilirrubina sérica aumentada, hiperbilirrubinemia e bilirrubina conjugada aumentada.
7 Inclui um paciente que apresenta termo MedDRA reportado de lesão hepática .induzida por droga bem como um paciente que apresenta AST e ALT aumentadas Grau 4 reportadas que apresentou lesão hepática induzida por droga comprovada por biópsia hepática.
8 Inclui casos de anemia e hemoglobina diminuída.
9 Inclui casos de visão turva, comprometimento visual, moscas volantes em vítreo, acuidade visual reduzida, astenopia e diplopia.
10 Inclui casos de bradicardia e bradicardia sinusal.

O perfil de segurança de Cloridrato de Alectinibe foi geralmente consistente entre o estudo clínico fase III (BO28984) e os estudos pivotais fase II (NP28761, NP28673); no entanto, diferenças relevantes entre os estudos são descritas a seguir.

DPI/pneumonite garve ocorreu em pacientes tratados com Cloridrato de Alectinibe. Nos estudos clínicos pivotais fase II (NP28761, NP28673), 1 de 253 pacientes tratados com Cloridrato de Alectinibe (0,4%) apresentou um evento de DPI, que foi grau 3, levando à retirada do tratamento com Cloridrato de Alectinibe. Não houve casos fatais de DPI em nenhum dos estudos clínicos.

Nos estudos clínicos pivotais fase II (NP28761, NP28673), dois pacientes que apresentam elevações grau 3-4 de AST/ALT apresentaram lesão hepática induzida por droga comprovada por biópsia hepática. Reações adversas de níveis de AST e ALT aumentadas (16% e 14%, respectivamente) foram reportadas em pacientes tratados com Cloridrato de Alectinibe nos estudos clínicos pivotais fase II (NP28761, NP28673). A maioria desses eventos teve intensidade grau 1 e 2 e eventos de grau ≤ 3 foram reportados em 2,8% e 3,2% dos pacientes, respectivamente. Os eventos em geral ocorreram durante os primeiros 3 meses de tratamento, foram geralmente transitórios e foram resolvidos com interrupção temporária do tratamento com Cloridrato de Alectinibe (reportado para 1,2% e 3,2% dos pacientes, respectivamente) ou redução da dose (1,6% e 0,8%, respectivamente). Em 1,2% e 1,6% dos pacientes, as elevações de AST e ALT, respectivamente, levaram à retirada do tratamento com Cloridrato de Alectinibe.

Reações adversas de elevações de bilirrubina foram reportadas em 17% dos pacientes tratados com Cloridrato de Alectinibe em estudos clínicos pivotais fase II (NP28761, NP28673). A maior parte dos eventos foram de intensidade graus 1 e 2; eventos grau 3 foram reportados em 3,2% dos pacientes. Os eventos em geral ocorreram durante os primeiros 3 meses de tratamento, foram usualmente transitórios e foram resolvidos com a interrupção temporária do tratamento com Cloridrato de Alectinibe (4,7% dos pacientes) ou redução da dose (2,8%). Em 4 pacientes (1,6%), as elevações de bilirrubina levaram à retirada do tratamento com Cloridrato de Alectinibe.

Elevações concomitantes de ALT ou AST maiores ou iguais a três vezes o LSN e de bilirrubina total maiores ou iguais a duas vezes o LSN com fosfatase alcalina normal ocorreram em 1 paciente tratado, em estudos clínicos com Cloridrato de Alectinibe.

Casos de bradicardia (7,9%) foram reportados em pacientes tratados com Cloridrato de Alectinibe em estudos clínicos pivotais fase II (NP28761, NP28673); todos os casos foram de intensidade Grau 1 ou 2. Houve 44 de 221 pacientes (20%) tratados com Cloridrato de Alectinibe que apresentaram valores de frequência cardíaca pós-administração abaixo de 50 batimentos por minuto (bpm).

Casos de mialgia (31%), que incluíram eventos de mialgia (25%) e dor musculoesquelética (7,5%) foram reportados em pacientes tratados com Cloridrato de Alectinibe em estudos clínicos pivotais fase II (NP28761, NP28673). A maior parte dos eventos foram graus 1 ou 2 e três pacientes (1,2%) apresentaram um evento grau 3.

eventos foram necessárias apenas para dois pacientes (0,8%). Elevações de CPK ocorreram em 46% de 219 pacientes que apresentam dados laboratoriais de CPK disponíveis nos estudos clínicos pivotais fase II (NP28761, NP28673) com Cloridrato de Alectinibe. A incidência de elevações grau 3 de CPK foi de 5,0%. O tempo mediano até a elevação grau 3 de CPK foi de 14 dias nos estudos pivotais fase II (NP28761, NP28673). O tempo mediano até a elevação grau 3 de CPK foi de 27,5 dias no estudo clínico pivotal fase III (BO28984). Modificações de dose por elevação de CPK ocorreram em 4,0% dos pacientes.

A tabela a seguir mostra os desvios emergentes com o tratamento em anormalidades laboratoriais que ocorreram em pacientes tratados com Cloridrato de Alectinibe em estudos clínicos fase II (NP28761, NP28673) e no estudo fase III BO28984.

Tabela 08. Desvios emergentes com o tratamento de Cloridrato de Alectinibe em anormalidades laboratoriais chave:

AST - Aspartato aminotransferase, ALT - Alanina aminotransferase.

Observação: as anormalidades laboratoriais foram baseadas nos intervalos normais do NCI CTCAE.

* Taxa reportada nos estudos NP28761 e NP28673, N=219 para creatina fosfoquinase.
** Apenas pacientes que apresentam aumentos de creatinina baseados na definição do LSN (classificação CTCAE).
# Taxa reportada no estudo BO28984; pacientes que apresentam valor basal ignorado e/ou sem avaliações laboratoriais após valor basal foram excluídos das análises; N=147 para Creatinina Sérica, ALT e Hemoglobina; N=145 para AST; N=146 para Bilirrubina Sérica.
° Não foi reportada nenhuma anormalidade laboratorial grau 5.

A reação adversa à droga referente ao aumento de fosfatase alcalina foi reportada com Cloridrato de Alectinibe no período póscomercialização. Casos de fosfatase alcalina aumentada foram reportados em estudos clínicos com Cloridrato de Alectinibe [7,5% em pacientes tratados com Cloridrato de Alectinibe em estudos clínicos pivotais fase II (NP28761, NP28673)].

Atenção: este produto é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado corretamente, podem ocorrer eventos adversos imprevisíveis ou desconhecidos. Nesse caso, notifique os eventos adversos pelo Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – NOTIVISA, disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

Cloridrato de Alectinibe: Interações medicamentosas

Estudos in vitro indicam que nem Cloridrato de Alectinibe nem seu principal metabólito ativo (M4) inibe CYP1A2, CYP2B6, CYP2C9, CYP2C19 ou CYP2D6 em concentrações clinicamente relevantes. Cloridrato de Alectinibe e M4 apresentam uma fraca inibição dependente do tempo de CYP3A4. In vitro , Cloridrato de Alectinibe apresenta um fraco potencial indutor de CYP3A4 e CYP2B6 em concentrações clínicas.

Resultados de um estudo clínico de interação medicamentosa em pacientes que apresentam CPNPC positivo para ALK demonstraram que múltiplas doses de Cloridrato de Alectinibe não tiveram nenhuma influência sobre a exposição de midazolam, um substrato CYP3A sensível. Portanto, não é necessário nenhum ajuste da dose para substratos CYP3A administrados concomitantemente.

Embora estudos in vitro indiquem que Cloridrato de Alectinibe é um inibidor de CYP2C8, o modelo farmacocinético de base fisiológica (PBPK) corrobora que, em concentrações clinicamente relevantes, Cloridrato de Alectinibe não tem o potencial para aumentar as concentrações plasmáticas de substratos de CYP2C8 administrados concomitantemente.

In vitro , Cloridrato de Alectinibe e M4 são inibidores dos transportadores de efluxo da P glicoproteína (P-gp) e da Proteína de Resistência do Câncer de Mama (BCRP). Portanto, Cloridrato de Alectinibe pode ter o potencial para aumentar as concentrações plasmáticas de substratos administrados concomitantemente de transportadores P-gp ou BCRP (não é esperado que o aumento da exposição seja maior do que duas vezes). Quando Cloridrato de Alectinibe é administrado concomitantemente com substratos P-gp ou BCRP com índice terapêutico estreito (por exemplo: digoxina , dabigatrana e metotrexato ), recomenda-se o monitoramento apropriado.

Com base em dados in vitro , CYP3A4 é a enzima primária na mediação do metabolismo de Cloridrato de Alectinibe e de seu principal metabólito ativo, M4, e a CYP3A contribui para 40% - 50% do metabolismo hepático total. Demonstrou-se que M4 tem potência e atividade in vitro semelhantes às do Cloridrato de Alectinibe contra o ALK.

A administração concomitante de múltiplas doses orais de 600 mg de rifampicina uma vez ao dia, um potente indutor de CYP3A, com uma única dose oral de 600 mg de Cloridrato de Alectinibe apresentou efeito mínimo sobre a exposição combinada de Cloridrato de Alectinibe e M4 (razão de médias geométricas com/sem rifampicina [intervalo de confiança 90%]: C max : 0,96 [0,88 – 1,05], ASCinf: 0,82 [0,74 – 0,90]). Portanto, não são necessários ajustes da dose quando Cloridrato de Alectinibe é administrado concomitantemente com indutores CYP3A.

A administração concomitante de múltiplas doses orais de 400 mg de posaconazol duas vezes ao dia, um potente inibidor de CYP3A, com uma única dose oral de 300 mg de Cloridrato de Alectinibe teve um efeito mínimo sobre a exposição combinada de Cloridrato de Alectinibe e M4 (razão de médias geométricas com/sem posaconazol [intervalo de confiança 90%]: C max : 0,93 [0,81 – 1,08], ASCinf: 1,36 [1,24 – 1,49]). Portanto, não é necessário nenhum ajuste de dose quando Cloridrato de Alectinibe é administrado concomitantemente com inibidores da CYP3A.

Embora a solubilidade aquosa de Cloridrato de Alectinibe in vitro seja dependente do pH, um estudo clínico de interação medicamentosa realizado com 40 mg de esomeprazol, um inibidor de bomba de prótons, uma vez ao dia, não demonstrou efeito clinicamente relevante sobre a exposição combinada de Cloridrato de Alectinibe e M4. Portanto, não é necessário nenhum ajuste de dose quando Cloridrato de Alectinibe é administrado concomitantemente com inibidores de bomba de prótons ou outras drogas que elevem o pH gástrico (por exemplo: antagonistas de receptor H2 ou antiácidos ).

Com base em dados in vitro , Cloridrato de Alectinibe não é um substrato de P-gp. Cloridrato de Alectinibe e M4 não são substratos de BCRP ou do polipeptídeo transportador de ânion orgânico (OATP) 1B1/B3. Por outro lado, M4 é um substrato de P-gp. Cloridrato de Alectinibe inibe P-gp e, portanto, não se espera que a medicação concomitante com inibidores P-gp tenha um efeito relevante sobre a exposição a M4.

Cloridrato de Alectinibe: Precauções

Casos de DPI/pneumonite foram reportados em estudos clínicos com Cloridrato de Alectinibe. Os pacientes devem ser monitorados em relação a sintomas pulmonares indicativos de pneumonite. Cloridrato de Alectinibe deve ser imediatamente interrompido em pacientes diagnosticados com DPI/pneumonite e deve ser definitivamente descontinuado se não for identificada nenhuma outra potencial causa de DPI/pneumonite.

Elevações na alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST) acima de cinco vezes o limite superior do normal (LSN), bem como elevações de bilirrubina maiores do que três vezes o LSN ocorreram em pacientes em estudos clínicos pivotais com Cloridrato de Alectinibe. A maior parte desses eventos ocorreu durante os primeiros três meses de tratamento. Nos estudos clínicos pivotais de Cloridrato de Alectinibe, reportou-se que três pacientes que apresentam elevações graus 3-4 de AST/ALT apresentavam lesão hepática induzida por droga. Elevações concomitantes de ALT ou AST maiores ou iguais a três vezes o LSN e de bilirrubina total maiores ou iguais a duas vezes o LSN com fosfatase alcalina normal ocorreram em 1 paciente tratado em estudos clínicos com Cloridrato de Alectinibe.

Função hepática, o que inclui ALT, AST e bilirrubina total deve ser monitorada no período basal e depois a cada 2 semanas durante os primeiros 3 meses de tratamento. Depois, o monitoramento deve ocorrer periodicamente, porque os eventos podem ocorrer depois dos três meses, com testes mais frequentes em pacientes que desenvolverem elevações de transaminase e bilirrubina. Com base na severidade da reação adversa à droga, suspenda Cloridrato de Alectinibe e reinicie com uma dose reduzida ou descontinue definitivamente Cloridrato de Alectinibe, conforme descrito na Tabela 06.

Foi reportada mialgia ou dor musculoesquelética em pacientes em estudos pivotais com Cloridrato de Alectinibe, incluindo eventos Grau 3.

Ocorreram elevações de CPK em estudos pivotais com Cloridrato de Alectinibe, incluindo eventos grau 3. O tempo mediano até a elevação Grau 3 de CPK foi de 14 dias nos estudos pivotais fase II (NP28761, NP28673). O tempo mediano até a elevação Grau 3 de CPK foi de 27,5 dias no estudo clínico pivotal fase III (BO28984).

Oriente os pacientes a reportar qualquer dor, sensibilidade ou fraqueza muscular inexplicada. Avalie os níveis de CPK a cada duas semanas no primeiro mês de tratamento e de acordo com a indicação clínica em pacientes reportando sintomas. Com base na severidade da elevação de CPK, suspenda Cloridrato de Alectinibe e depois reinicie ou reduza a dose.

Pode ocorrer bradicardia sintomática com Cloridrato de Alectinibe. A frequência cardíaca e a pressão arterial devem ser monitoradas conforme indicação clínica. A modificação da dose não é necessária em caso de bradicardia assintomática . Se os pacientes apresentarem bradicardia sintomática ou eventos potencialmente fatais, as medicações concomitantes que reconhecidamente provocam bradicardia, bem como as medicações anti-hipertensivas devem ser avaliadas e o tratamento com Cloridrato de Alectinibe deve se ajustado conforme descrito na Tabela 06 .

Foi reportada fotossensibilidade à luz solar durante administração de Cloridrato de Alectinibe. Os pacientes devem ser orientados a evitar exposição prolongada ao sol enquanto estiverem tomando Cloridrato de Alectinibe e durante pelo menos 7 dias depois da descontinuação do tratamento. Os pacientes também devem ser orientados a usar filtro solar de amplo espectro para ultravioleta A (UVA) / ultravioleta B (UVB) e protetor labial (FPS ≤ 50) para ajudar na proteção contra potencial queimadura solar.

Cloridrato de Alectinibe pode provocar dano fetal quando administrado a mulheres grávidas. Quando administrado em ratas e coelhas prenhes, Cloridrato de Alectinibe causou toxicidade embriofetal. Pacientes do sexo feminino férteis ou mulheres férteis que sejam parceiras de pacientes do sexo masculino que recebem Cloridrato de Alectinibe precisam utilizar métodos contraceptivos altamente efetivos durante o tratamento e durante pelo menos três meses depois da última dose de Cloridrato de Alectinibe.

Não se aplica.

Não foram realizados estudos sobre os efeitos na capacidade de dirigir veículos e de operar máquinas.

Este medicamento contém lactose. Pacientes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência congênita de lactase ou má absorção de glicose e galactose não devem tomar este medicamento.

A dose diária de 1200 mg de Cloridrato de Alectinibe contém 48 mg de sódio, equivalente a 2,4% da dose máxima diária recomendada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2 g de sódio para um adulto.

Pacientes do sexo feminino férteis ou mulheres férteis que sejam parceiras de pacientes do sexo masculino recebendo Cloridrato de Alectinibe precisam usar métodos contraceptivos altamente efetivos durante o tratamento e pelo menos 3 meses depois da última dose de Cloridrato de Alectinibe.

Categoria de risco na gravidez: D.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez.

Mulheres férteis precisam ser orientadas a evitar a gravidez enquanto estiverem recebendo Cloridrato de Alectinibe. Não foram realizados estudos clínicos de Cloridrato de Alectinibe em gestantes. Com base em seu mecanismo de ação, Cloridrato de Alectinibe pode causar dano fetal quando administrado a uma gestante.

Pacientes do sexo feminino ou mulheres que sejam parceiras de pacientes do sexo masculino que recebem Cloridrato de Alectinibe que ficarem grávidas enquanto recebem Cloridrato de Alectinibe ou durante os 3 (três) meses depois da última dose de Cloridrato de Alectinibe precisam entrar em contato com seu médico e devem ser orientadas sobre o potencial dano ao feto.

Em estudos feitos em animais, Cloridrato de Alectinibe causou toxicidade embriofetal.

A segurança de Cloridrato de Alectinibe durante o trabalho de parto e o parto não foi estabelecido.

Não se sabe se Cloridrato de Alectinibe é excretado no leite materno. Não foram conduzidos estudos para avaliar o impacto de Cloridrato de Alectinibe sobre a produção do leite ou sua presença no leite materno. Como muitas drogas são excretadas no leite materno e por causa do potencial dano à criança, as mães devem ser orientadas a não realizar o aleitamento materno enquanto estiverem recebendo Cloridrato de Alectinibe.

A segurança e a eficácia em pacientes pediátricos com idade abaixo de 18 anos não foram estabelecidas.

Cloridrato de Alectinibe: Ação da substância no organismo

Resultados de Eficácia

A segurança e a eficácia de Cloridrato de Alectinibe foram avaliadas em um estudo clínico aberto Fase III randomizado global (BO28984) em pacientes que apresentam CPNPC positivo para ALK, não tratados previamente. Foi exigida positividade no teste central realizado por imuno-histoquímica (IHQ) Ventana anti-ALK (D5F3) para a expressão da proteína ALK de amostras de tecidos de todos os pacientes antes da randomização para o estudo.

No total, 303 pacientes foram incluídos no estudo Fase III, sendo 151 pacientes randomizados para o braço crizotinibe e 152 pacientes randomizados para o braço de Cloridrato de Alectinibe, via oral, na dose recomendada de 600 mg duas vezes ao dia.

ECOG ( Eastern Cooperative Oncology Group [Grupo Cooperativo Oriental de Oncologia]) PS ( Performance Status [Status de performance]) (0/1 versus 2), raça (asiática vs. não asiática) e metástases no sistema nervoso central (SNC) no período basal (sim versus não) foram os fatores de estratificação para randomização. O desfecho primário do estudo foi demonstrar a superioridade de Cloridrato de Alectinibe versus crizotinibe com base na sobrevida livre de progressão (SLP) de acordo com avaliação do investigador que utilizou os Critérios de Avaliação de Resposta em Tumores Sólidos (RECIST) versão 1.1. Características demográficas basais e características da doença para Cloridrato de Alectinibe foram idade mediana de 58 anos (54 anos para crizotinibe), 55% do sexo feminino (58% para crizotinibe), 55% não asiáticos (54% para crizotinibe), 61% sem histórico de tabagismo (65% para crizotinibe), 93% ECOG PS de 0 ou 1 (93% para crizotinibe), 97% com doença em estágio IV (96% para crizotinibe), 90% de histologia com adenocarcinoma (94% para crizotinibe), 40% com metástases no SNC no período basal (38% para crizotinibe) e 17% que haviam recebido radioterapia prévia para SNC (14% para crizotinibe).

O estudo atingiu seu desfecho primário na análise primária. Dados de eficácia estão resumidos na Tabela 01 e as curvas de Kaplan-Meier para sobrevida livre de progressão (SLP) avaliada pelo investigador (INV) e pelo Comitê de Revisão Independente (CRI) são mostradas nas Figuras 1 e 2.

Tabela 1. Resumo dos resultados de eficácia do estudo BO28984:

Tempo até progressão no SNC (CRI) * (sem doença progressiva sistêmica prévia**) Número de pacientes com evento N (%)

*Parte dos desfechos-chave secundários do teste hierárquico.
** Análise de risco concorrente de progressão para SNC, progressão sistêmica e óbito como eventos concorrentes.
*** Dois pacientes no braço de crizotinibe e 6 pacientes no braço de Cloridrato de Alectinibe apresentaram RC.

IC = intervalo de confiança; SNC = sistema nervoso central; RC = resposta completa; DR = duração da resposta.
RR = razão de risco; CRI = Comitê de Revisão Independente; INV = investigador; NE = não estimado; TRO = taxa de resposta objetiva e SLP = sobrevida livre de progressão.

A magnitude do benefício em SLP foi constante para pacientes que apresentam metástases no SNC no período basal (RR=0,40, IC de 95%: 0,25 - 0,64, SLP mediana para Cloridrato de Alectinibe = NE, IC de 95% - 9,2-NE, SLP mediana para crizotinibe = 7,4 meses, IC de 95%: 6,6 - 9,6) e sem metástases no SNC no período basal (RR = 0,51, IC de 95%: 0,33 - 0,80, SLP mediana para Cloridrato de Alectinibe = NE, IC de 95%: NE, SLP mediana para crizotinibe = 14,8 meses, IC de 95%:10,8-20,3), indicando benefício de Cloridrato de Alectinibe em relação a crizotinibe nos dois subgrupos.

Figura 1 - Plotagem de Kaplan-Meier de SLP avaliada pelo investigador no estudo clínico BO28984:

Figura 2 - Plotagem de Kaplan-Meier de SLP avaliada pelo CRI no estudo clínico BO28984:

A segurança e a eficácia de Cloridrato de Alectinibe em pacientes com CPNPC ALK positivo tratados previamente com crizotinibe foram avaliadas em dois estudos clínicos Fase I/II (NP28761 e NP28673). O estudo NP28761 foi um estudo Fase I/II de braço único, multicêntrico, conduzido em pacientes com CPNPC ALK positivo avançado que haviam progredido previamente durante tratamento com crizotinibe. Adicionalmente ao crizotinibe, os pacientes poderiam ter recebido tratamento prévio com quimioterapia. No total, 87 pacientes foram incluídos na parte da fase II do estudo e receberam Cloridrato de Alectinibe via oral na dose recomendada de 600 mg duas vezes ao dia.

O desfecho primário foi avaliar a eficácia de Cloridrato de Alectinibe por taxa de resposta objetiva (TRO) de acordo com avaliação utilizando os Critérios de Avaliação de Resposta em Tumores Sólidos (RECIST) versão 1.1.

Os dados demográficos dos pacientes foram compatíveis com os de uma população com CPNPC ALK positivo. As características demográficas da população total do estudo foi 84% de brancos, 8% de asiáticos, 55% do sexo feminino e uma mediana de idade de 54 anos. A maioria dos pacientes não apresentava história de tabagismo (62%). O estado de desempenho ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group [Grupo Cooperativo Oriental de Oncologia]) no período basal era 0 ou 1 em 90% dos pacientes e 2 em 10% dos pacientes. No momento da inclusão no estudo, 99% dos pacientes apresentavam doença em estágio IV, 60% apresentavam metástases cerebrais e, em 94% dos pacientes, os tumores foram classificados como adenocarcinoma. Entre os pacientes incluídos no estudo, 26% haviam progredido previamente durante tratamento apenas com crizotinibe e 74% haviam progredido previamente durante tratamento com crizotinibe e quimioterapia.

Tabela 02 - Resumo de eficácia a partir do estudo NP28761:

NP28761
Cloridrato de Alectinibe 600 mg duas vezes ao dia
N=87

Parâmetros primários de eficácia

Parâmetros secundários de eficácia

SLP (CRI)
Número de pacientes com eventos N (%)
Duração mediana (meses)
[IC de 95%]

N = 87
58 (66,7)
8,2
[6,3, 12,6]

Parâmetros exploratórios de eficácia

IC = intervalo de confiança; DR = duração da resposta; TCD = taxa de controle de doença; CRI = comitê de revisão independente; NE = não estimado; TRO = taxa de resposta objetiva; SLP = sobrevida livre de progressão; RE = resposta passível de avaliação; RC = resposta completa; RP = resposta parcial e DE = doença estável.

a 20 pacientes não apresentavam doença mensurável no período basal de acordo com o CRI e não foram incluídos na população passível de avaliação de resposta pelo CRI.
b Análise exploratória definida depois do fechamento do banco de dados.
c TCD calculado que inclui todos os pacientes que atingiram uma melhor resposta global (MRG) de DE (duração mínima de cinco semanas, de acordo com a Carta do CRI).

Como mostrado na plotagem em cascata na Figura 3, a maioria dos pacientes apresentou redução do volume tumoral em suas lesões-alvo definidas, conforme avaliação do CRI de acordo com RECIST 1.1.

Figura 3 - Plotagem em cascata da soma dos maiores diâmetros de lesões-alvo – melhor alteração relativa ao valor basal sombreada pela melhor resposta global (CRI) a partir do estudo NP28761:

MRG = melhor resposta global, DP = doença progressiva, DE = doença estável, RP = resposta parcial e NE = não estimado.

Dos itens de QoL analisados (QLQ-C30 e QLQ-LC13), melhoras clinicamente significativas (alteração relativa ao valor basal ≥ 10 pontos) foram observadas nas subescalas de Estado Geral de Saúde, Desempenho Emocional, Desempenho Social, Fadiga e Dor.

O estudo NP28673 foi um estudo Fase I / II de braço único, internacional, multicêntrico, conduzido em pacientes que apresentam CPNPC ALK positivo que haviam progredido anteriormente em tratamento com crizotinibe. Além de crizotinibe, os pacientes poderiam ter recebido tratamento prévio com quimioterapia. No total, 138 pacientes foram incluídos na parte da fase II do estudo e receberam Cloridrato de Alectinibe via oral na dose recomendada de 600 mg duas vezes ao dia.

O desfecho primário foi avaliar a eficácia de Cloridrato de Alectinibe por TRO de acordo com a avaliação do CRI central que utilizou RECIST 1.1 na população geral (com e sem exposição prévia a tratamentos quimioterápicos citotóxicos). O desfecho coprimário foi avaliar a TRO de acordo com avaliação do CRI central que utilizou RECIST 1.1 em pacientes que apresentam exposição prévia a tratamentos quimioterápicos.

Os dados demográficos dos pacientes foram compatíveis com os de uma população com CPNPC ALK positivo. As características demográficas da população total do estudo foram: 67% brancos, 26% asiáticos, 56% do sexo feminino e a mediana de idade foi de 52 anos. A maioria dos pacientes não apresentava história de tabagismo (70%). O estado de desempenho ECOG no período basal era 0 ou 1 em 91% dos pacientes e 2 em 9 % dos pacientes. No momento da inclusão no estudo, 99% dos pacientes apresentavam doença em estágio IV, 61% apresentavam metástases cerebrais e, em 96% dos pacientes, os tumores foram classificados como adenocarcinoma. Entre os pacientes incluídos no estudo, 20% haviam progredido previamente durante tratamento apenas com crizotinibe e 80% haviam progredido previamente durante tratamento com crizotinibe e quimioterapia.

Tabela 03 - Resumo de eficácia a partir do estudo NP28673:

Parâmetros primários de eficácia

TRO (CRI) em pacientes tratados previamente com quimioterapia
Respondedores N (%)
[IC de 95%]

N = 96
43 (44,8%)
[34,6%, 55,3%]

Parâmetros secundários de eficácia

SLP (CRI)
Número de pacientes com eventos N (%)
Duração mediana (meses)
[IC de 95%]

N = 138
98 (71,0%)
8,9
[5,6, 12,8]

Parâmetro exploratório de eficácia

IC = intervalo de confiança; DR = duração da resposta; TCD = taxa de controle de doença; CRI = comitê de revisão independente; NE = não estimado; TRO = taxa de resposta objetiva; SLP = sobrevida livre de progressão; RE = resposta passível de avaliação; DE = doença estável; RC = resposta completa e RP = resposta parcial.

a Dezesseis pacientes não apresentavam doença mensurável no período basal de acordo com o CRI e não foram incluídos na população passível de avaliação de resposta pelo CRI.
b Análise exploratória definida depois do fechamento do banco de dados.
c TCD calculada que incluiu todos os pacientes que atingiram uma melhor resposta global (MRG) de DE (duração mínima de cinco semanas de acordo com a Carta do CRI).

Como mostrado na plotagem em cascata na Figura 4, a maioria dos pacientes apresentou redução do volume tumoral de suas lesões-alvo definidas, conforme avaliação do CRI de acordo com o RECIST 1.1.

Figura 4 - Plotagem em cascata da soma dos maiores diâmetros de lesões-alvo – melhor alteração relativa ao valor basal sombreada pela melhor resposta global (CRI) a partir do estudo NP28673:

MRG = melhor resposta global, DP = doença progressiva, DE = doença estável, RP = resposta parcial, NE = não estimado.

Um resumo das análises agrupadas dos desfechos do sistema nervoso central (SNC) baseadas em RECIST (CRI) realizadas em pacientes que apresentam lesões do SNC mensuráveis no período basal (N=50), incluídos na fase II do NP28761 e do NP28673, é apresentado na tabela a seguir.

Tabela 04 - Resumo da análise agrupada para desfechos do SNC a partir dos estudos NP28761 e NP28673:

Pacientes com lesões mensuráveis do SNC no período basal

TCD SNC (CRI)
RC+RP+DE a
[IC de 95%]

45 (90,0%)
[78,2%, 96,7%]

N=32
18 (56,3%)
11,1
[7,6; NE]

IC = intervalo de confiança; RC = resposta completa; TCD = taxa de controle de doença; DR = duração da resposta; CRI = comitê de revisão independente; NE = não estimado; TRO = taxa de resposta objetiva; RP = resposta parcial; DE = doença estável.

a TCD calculada que incluiu todos os pacientes que atingiram uma melhor resposta global (MRG) de DE (duração mínima de 5 semanas de acordo com a Carta do CRI).

Na fase II dos estudos NP28761 e do NP28673, em 136 pacientes incluídos, com lesões mensuráveis e/ou não mensuráveis do SNC no período basal, a taxa de resposta completa do SNC foi de 28,7%. Uma resposta parcial do SNC não pode ser estabelecida em lesões do SNC não mensuráveis de acordo com RECIST. A taxa de controle da doença no SNC foi de 86,0% [IC de 95% (79,1, 91, 4)].

Referências bibliográficas

1. Clinical Study Report NP28761: Primary Clinical Study Report (NP28761/AF002JG) - A Phase I/II Study of the ALK inhibitor alectinib in patients with ALK rearranged non small cell lung cancer previously treated with crizotinib. Lancet Oncol. 2016 Feb;17(2):234-242. doi: 10.1016/S1470-2045(15)00488-X. Epub 2015 Dec 19.
2. Clinical Study Report NP28673: Primary Clinical Study Report (NP28673) - An open-label, non-randomized, multicenter Phase I/II trial of RO5424802 given orally to non-small cell lung cancer patients who have ALK mutation and who have experienced disease progression on crizotinib. J Clin Oncol. 2016 Mar 1;34(7):661-8. doi: 10.1200/JCO.2015.63.9443. Epub 2015 Nov 23.
3. Clinical Study Report Protocol BO28984 Report Number 1078196 – Global randomized Phase III open label clinical trial (BO28984) in ALK-positive NSCLC patients who were treatment naïve. N Engl J Med 2017; 377:829- 838August 31, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1704795.

Características Farmacológicas

Cloridrato de Alectinibe é um inibidor altamente seletivo e potente dos receptores tirosina quinase ALK e RET. Em estudos não clínicos, a inibição da atividade de tirosina quinase ALK levou ao bloqueio de vias de sinalização downstream que incluem STAT 3 e PI3K/AKT e induz morte celular tumoral (apoptose).

Cloridrato de Alectinibe demonstrou atividade in vitro e in vivo contra formas mutantes de ALK, que incluíram mutações responsáveis pela resistência ao crizotinibe. O principal metabólito de Cloridrato de Alectinibe (M4) apresentou potência e atividade semelhantes in vitro .

Com base nos dados não clínicos, Cloridrato de Alectinibe não é um substrato da glicoproteína P (P-gp) ou da Proteína de Resistência ao Câncer de Mama (BCRP), que são transportadores de efluxo na barreira hematoencefálica, e é, portanto, capaz de se distribuir e ser retido dentro do sistema nervoso central. Cloridrato de Alectinibe induziu regressão tumoral em modelos não clínicos de xenoenxerto em camundongo, o que inclui atividade antitumoral no cérebro e sobrevida prolongada em modelos de tumor intracraniano em animais.

Os parâmetros farmacocinéticos de Cloridrato de Alectinibe e de seu principal metabólito ativo (M4) foram caracterizados em pacientes que apresentam CPNPC ALK positivo e em indivíduos saudáveis. As médias geométricas (coeficiente de variação %) de C max (concentração máxima), C min (concentração mínima) e ASC0-12hr (área sobre a curva de zero a doze horas) do Cloridrato de Alectinibe em estado de equilíbrio foram aproximadamente 665 ng/mL (44,3%), 572 ng/mL (47,8%) e 7430 ng*h/mL (45,7%), respectivamente. As médias geométricas de C max , C min e ASC0-12h em estado de equilíbrio do M4 foram aproximadamente 246 ng/mL (45,4 %), 222 ng/mL (46,6 %) e 2810 ng*h/mL (45,9 %), respectivamente.

Depois da administração oral de 600 mg duas vezes ao dia com alimentos em pacientes que apresentam CPNPC ALK positivo, Cloridrato de Alectinibe foi rapidamente absorvido, atingiu T max depois de aproximadamente 4 (quatro) a 6 (seis) horas.

O estado de equilíbrio de Cloridrato de Alectinibe foi atingido em torno do Dia 7 com administração contínua da dosagem de 600 mg duas vezes ao dia e permaneceu estável desde então. A razão de acúmulo de médias geométricas estimada por análise da população farmacocinética (PK) para o esquema de 600 mg duas vezes ao dia é 5,6. A análise da população PK apoia a proporcionalidade da dose do Cloridrato de Alectinibe no intervalo de doses de 300 a 900 mg com alimentos.

A biodisponibilidade absoluta do Cloridrato de Alectinibe foi de 36,9% (IC de 90%: 33,9%, 40,3%) com alimentos em participantes de pesquisa saudáveis.

Após uma única administração oral de 600 mg com uma refeição rica em gorduras e rica em calorias, a exposição aumentou em 3 vezes em relação às condições de jejum (razão de médias geométricas [IC de 90%] de Cloridrato de Alectinibe combinado e M4: C max : 3,31 [2,79 – 3,93], ASCinf: 3,11 [2,73 – 3,55].

Cloridrato de Alectinibe e seu principal metabólito M4 são altamente ligados às proteínas plasmáticas humanas (> 99%), independentemente da concentração da droga. A média das taxas de concentração no sangue e no plasma humano de Cloridrato de Alectinibe e M4 in vitro é 2,64 e 2,50, respectivamente, em concentrações clinicamente relevantes.

A média geométrica do volume de distribuição em estado de equilíbrio (Vss) de Cloridrato de Alectinibe depois de administração IV foi de 475L, que indicou extensa distribuição para os tecidos.

Estudos de metabolismo in vitro mostraram que a CYP3A4 é a principal isozima CYP mediando o Cloridrato de Alectinibe e seu principal metabólito, M4. Estima-se que contribua com 40% a 50% do metabolismo de Cloridrato de Alectinibe nos hepatócitos humanos. Resultados do estudo de balanço de massa humano demonstraram que Cloridrato de Alectinibe e M4 foram as principais moléculas circulantes no plasma, sendo que Cloridrato de Alectinibe e M4 juntos constituíram aproximadamente 76% da radioatividade total no plasma. A média geométrica da razão metabólito/droga original em estado de equilíbrio é de 0,399.

Após a administração de uma dose única de Cloridrato de Alectinibe marcado com 14C, administrado via oral em indivíduos saudáveis, a maior parte da radioatividade foi excretada nas fezes (recuperação média de 97,8%, intervalo de 95,6% a 100%) com excreção mínima na urina (recuperação média de 0,46%, intervalo de 0,30% a 0,60%). Nas fezes, 84% e 5,8% da dose foi excretada como Cloridrato de Alectinibe inalterado ou M4, respectivamente.

Com base em uma análise de população PK, a depuração ( clearance ) aparente (CL/F) de Cloridrato de Alectinibe foi de 81,9 L/hora.

A média geométrica da meia-vida de eliminação individual estimada de Cloridrato de Alectinibe foi de 32,5 horas. Os valores correspondentes para M4 foram 217 L/hora e 30,7 horas, respectivamente.

Não foram conduzidos estudos, a fim de investigar a farmacocinética de Cloridrato de Alectinibe nesta população.

A idade não tem um efeito sobre a exposição a Cloridrato de Alectinibe.

Quantidades insignificantes de Cloridrato de Alectinibe e o metabólito ativo M4 são excretados inalterados na urina (< 0,2% da dose).

Os dados obtidos em pacientes que apresentam insuficiência renal leve e moderada mostram que a farmacocinética de Cloridrato de Alectinibe não é afetada de forma significativa na insuficiência renal. Nenhum estudo farmacocinético formal foi conduzido e não foi coletado nenhum dado de população PK em pacientes que apresentam insuficiência renal grave; no entanto, como a eliminação de Cloridrato de Alectinibe através do rim é insignificante, não é necessário nenhum ajuste de dose na insuficiência renal.

Como a eliminação de Cloridrato de Alectinibe dá-se predominantemente por meio do metabolismo no fígado , o comprometimento hepático pode aumentar a concentração plasmática de Cloridrato de Alectinibe e/ou de seu principal metabólito ativo, o M4. Com base em uma análise farmacocinética populacional, as exposições a Cloridrato de Alectinibe e M4 foram semelhantes em pacientes que apresentam comprometimento hepático leve (bilirrubina total basal menor ou igual a LSN e AST basal maior do que LSN ou bilirrubina total basal maior do que 1,0 a 1,5 vez LSN e qualquer AST basal) e função hepática normal (bilirrubina total menor ou igual a LSN e AST menor ou igual a LSN).

Após a administração de uma dose oral única de 300 mg de Cloridrato de Alectinibe em indivíduos com insuficiência hepática moderada (Child-Pugh B), a exposição combinada de Cloridrato de Alectinibe e M4 foi modestamente aumentada em comparação com indivíduos saudáveis (relação da média geométrica [Intervalo de confiança de 90%] para moderado / saudável; C max : 1,16 [0,786 - 1,72], AUCinf: 1,36 [0,947 - 1,96]). A administração de uma dose oral única de 300 mg de Cloridrato de Alectinibe em indivíduos com insuficiência hepática grave (Child-Pugh C) resultou num aumento maior da exposição de Cloridrato de Alectinibe e M4 comparados com indivíduos saudáveis (relação da média geométrica [intervalo de confiança de 90%] para grave / saudável: C max : 0,981 [0,517 - 1,86], AUCinf: 1,76 [0,984 - 3,15]).

Nenhum ajuste de dose é requerido para Cloridrato de Alectinibe em pacientes com insuficiência hepática subjacente leve ou moderada. Pacientes com insuficiência hepática subjacente grave devem receber uma dose de 450 mg administradas oralmente, duas vezes ao dia (dose diária total de 900 mg).

Não foram realizados estudos de carcinogenicidade para estabelecer o potencial carcinogênico de Cloridrato de Alectinibe.

Cloridrato de Alectinibe não foi mutagênico in vitro no ensaio de mutação reversa bacteriana (Ames), mas induziu discreto aumento em aberrações numéricas no ensaio citogenético in vitro que utilizou células de Pulmão de Hamster Chinês (CHL) com ativação metabólica e micronúcleos em um teste de micronúcleo em uma medula óssea de rato. O mecanismo da indução de micronúcleo foi de segregação anormal de cromossomos (aneugenicidade), e não um efeito clastogênico sobre os cromossomos.

Não foram realizados estudos de fertilidade em animais para avaliar o efeito de Cloridrato de Alectinibe. Não foram observados efeitos adversos sobre órgãos reprodutivos de machos e fêmeas em estudos de toxicologia geral conduzidos em ratos e macacos em exposições iguais ou maiores do que 2,6 e 0,5 vezes, respectivamente, da exposição humana com base na ASC na dose recomendada, de 600 mg duas vezes ao dia.

Em estudos com animais, uma dose maternal de Cloridrato de Alectinibe equivalente a 2,7 vezes a dose humana recomendada, de 600 mg duas vezes ao dia (com base em ASC) causou perda embriofetal (abortamento) em coelhas prenhes. A mesma dose equivalente administrada a ratas prenhes resultou em fetos pequenos com ossificação retardada e discretas anormalidades dos órgãos.

Cloridrato de Alectinibe absorve a luz UV entre 200 e 400 nm e demonstrou potencial fototóxico em um teste de fotossegurança in vitro em cultura de fibroblastos murinos depois de irradiação UVA.

Órgãos-alvo tanto em ratos quanto em macacos com exposições clinicamente relevantes nos estudos de toxicologia de dose repetida incluíam, entre outros, o sistema eritroide, trato gastrintestinal e sistema hepatobiliar.

Foi observada uma morfologia eritrocitária anormal em exposições iguais ou maiores que 10 a 60% da exposição humana por ASC na dose recomendada. A extensão de zona proliferativa em mucosa GI nas duas espécies foi observada em exposições iguais ou maiores do que 20% a 120% da exposição ASC humana na dose recomendada. O aumento da fosfatase alcalina (FA) hepática e da bilirrubina direta, bem como vacuolização/degeneração/necrose do epitélio do ducto biliar e aumento / necrose focal de hepatócitos foi observada em ratos e/ou macacos nas exposições iguais ou maiores do que 20% a 30% da exposição humana por ASC na dose recomendada.

Foi observado um efeito hipotensor discreto em macacos em exposições clinicamente relevantes próximas.

Cloridrato de Alectinibe atravessou a barreira hematoencefálica em ratos e foi retido dentro do tecido cerebral, com uma razão de concentração entre SNC e plasma que variou de 0,9 a 1,5, 24 horas depois da administração.

Fonte do conteúdo

Fonte: Bula do Profissional do Medicamento Alecensa.

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