Devido ao risco de toxicidade hepática grave Cetoconazol deve ser utilizado apenas se os benefícios potenciais forem considerados superiores aos potenciais riscos, considerando outras terapias antifúngicas eficazes.
Cetoconazol não deve ser utilizado em casos de meningite fúngica devido a sua baixa penetração no liquido cerebroespinhal.
Este medicamento é contraindicado para o uso por pacientes com doença hepática aguda ou crônica.
Antes da administração de Cetoconazol, recomenda-se comprovações clínicas e laboratoriais da infecção fúngica a ser tratada. O tempo habitual de tratamento de infecção sistêmica é de 6 meses. O tratamento deve ser continuado até remissão da atividade fúngica ativa.
Cetoconazol deve ser administrado por via oral durante uma das refeições diárias, para absorção máxima. Quando a acidez gástrica está reduzida, a absorção do Cetoconazol dos comprimidos de Cetoconazol é reduzida. Em pacientes com acidez gástrica diminuída, seja por doença (por exemplo, pacientes com acloridria) ou por medicação concomitante (por exemplo, pacientes fazendo uso de medicamentos que reduzem a acidez gástrica), é aconselhável administrar Cetoconazol com uma bebida ácida. A atividade antifúngica deve ser monitorada e a dose de Cetoconazol aumentada, se necessário.
Cetoconazol não é recomendado para crianças com peso inferior a 15 kg e abaixo dos 2 anos de idade.
O tratamento deve ser interrompido imediatamente e a função hepática avaliada quando sinais e sintomas indicativos de hepatite , tais como anorexia , náusea, vômito , fadiga , icterícia , dor abdominal ou urina escura ocorrerem.
O uso de Cetoconazol não foi estudado em crianças abaixo de 2 anos de idade.
Este medicamento é contraindicado para o uso por pacientes com doença hepática aguda ou crônica.
Devido ao risco de hepatotoxicidade grave, Cetoconazol deve ser usado somente quando os potenciais benefícios forem considerados maiores que os potenciais riscos, levando em consideração a disponibilidade de outras terapias antifúngicas.
Avaliar a função hepática antes do tratamento para excluir casos de doença hepática aguda ou crônica, e monitorar com frequência e regularidade durante o tratamento e aos primeiros sinais e sintomas de uma possível hepatotoxicidade.
Medidas gerais de higiene devem ser observadas para controlar fontes de infecção e de reinfecção.
Casos de hepatotoxicidade grave, incluindo casos fatais ou que necessitaram de transplante hepático, ocorreram com o uso de Cetoconazol oral.
Alguns pacientes não apresentavam fator de risco para distúrbio hepático. Há relatos de ocorrência dentro de um mês de tratamento, incluindo alguns na primeira semana.
O acúmulo de doses do tratamento é considerado um fator de risco para hepatotoxicidade grave.
Monitorar a função hepática em todos os pacientes em tratamento com Cetoconazol.
Os pacientes devem ser instruídos a relatar imediatamente sinais e sintomas indicativos de hepatite como anorexia, náusea, vômito, fadiga, icterícia, dor abdominal ou urina escura. Nestes pacientes o tratamento deve ser interrompido imediatamente e um teste de função hepática deve ser realizado.
Monitorar a função hepática (tais como GGT , fosfatase alcalina, TGO, TGP e bilirrubina) em todos os pacientes em tratamento com Cetoconazol. Monitorar a função hepática antes do tratamento para excluir casos de doença hepática aguda ou crônica, e em intervalos frequentes e regulares durante o tratamento, e aos primeiros sinais e sintomas de possível hepatotoxicidade. Quando o teste de função hepática indicar dano, o tratamento deve ser interrompido imediatamente.
Em pacientes com enzimas hepáticas elevadas ou que desenvolveram toxicidade hepática com outros medicamentos, o tratamento não deve ser iniciado a menos que os benefícios esperados superem o risco de lesão hepática. Nestes casos, é necessário monitorar as enzimas hepáticas.
Em voluntários tratados com doses diárias iguais ou superiores a 400 mg, o Cetoconazol foi capaz de reduzir a resposta de cortisol à estimulação por ACTH. Sendo assim, a função da suprarrenal deve ser monitorada em pacientes com insuficiência da suprarrenal ou no limite da normalidade, além dos pacientes em períodos prolongados de estresse (grande cirurgia, tratamento intensivo, etc) e em pacientes sob terapia prolongada que apresentem sinais e sintomas sugerindo insuficiência da suprarrenal.
Não foram observados efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos ou operar máquinas.
Há informações limitadas sobre o uso de Cetoconazol comprimidos durante a gravidez. Em estudos sobre reprodução em ratos com doses altas, tóxicas para as fêmeas (≥ 80 mg/kg/dia), o Cetoconazol produziu efeitos embriotóxicos e teratogênicos (oligodactilia e sindactilia) nos filhotes. O risco potencial em humanos é desconhecido. Portanto, Cetoconazol comprimidos não deve ser usado durante a gravidez, a menos que os benefícios para a mãe superem a possibilidade de risco para o feto.
Como o Cetoconazol é excretado no leite, mulheres que estão sob tratamento não devem amamentar.
Em estudos sobre reprodução em ratos com doses altas, tóxicas para as fêmeas (≥ 80 mg/kg/dia), o Cetoconazol prejudicou a fertilidade das fêmeas.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
O uso documentado de Cetoconazol comprimidos em crianças com peso inferior a 15 kg é muito limitado. Portanto, o uso de Cetoconazol em crianças pequenas não é recomendado.
Cetoconazol não foi suficientemente estudado em crianças de qualquer idade, não havendo informações disponíveis em crianças abaixo de 2 anos de idade. Cetoconazol não deve ser utilizado em pacientes pediátricos a menos que os benefícios compensar os potenciais riscos.
Quando a acidez gástrica está reduzida, a absorção do Cetoconazol dos comprimidos de Cetoconazol é reduzida.
Em pacientes com acidez gástrica diminuída, seja por doença (por exemplo, pacientes com acloridria) ou por medicação concomitante (por exemplo, pacientes fazendo uso de medicamentos que reduzem a acidez gástrica) é aconselhável administrar Cetoconazol com uma bebida ácida (tal como refrigerante de cola não dietético). A atividade antifúngica deve ser monitorada e a dose de Cetoconazol aumentada, se necessário.
O Cetoconazol foi testado em uma bateria padrão de estudos pré-clínicos de segurança.
Efeitos de hepatotoxicidade foram observados em um estudo de dose repetida de 12 meses em cães. Alterações ligeiramente patológicas no rim, glândulas suprarrenais e ovários foram observadas em um estudo de dose repetida de 18 meses em ratos. Além disso, as ratas apresentaram aumento da fragilidade óssea. O Nível de Efeito Não Observado (NOAEL) foi 10 mg/kg/dia em ambos os estudos.
Estudos eletrofisiológicos mostraram que o Cetoconazol inibe o componente de ativação rápida da corrente tardia retificadora de potássio cardíaca, prolonga a duração do potencial de ação e pode prolongar o intervalo QT.
O Cetoconazol não é carcinogênico ou genotóxico.
Em estudos sobre reprodução, em doses muito altas, tóxicas para a mãe (≥ 80 mg/kg/dia), o Cetoconazol prejudicou a fertilidade da rata e produziu efeitos embriotóxicos e teratogênicos (oligodactilia e sindactilia) nos filhotes. Em ratos e coelhos, o Cetoconazol não apresentou embriotoxicidade, teratogenicidade e efeitos na fertilidade na dose de 40 mg/kg. Não foram observados efeitos teratogênicos em camundongos em nenhum nível de dose testado até o máximo de 160 mg/kg.
Não existem estudos adequados e bem controlados em gestantes. Cetoconazol deveria ser utilizado durante a gestação somente se os potenciais benefícios justificar o risco ao feto.
Reações adversas são eventos adversos que foram considerados como razoavelmente associados ao uso do Cetoconazol baseado na avaliação abrangente da informação disponível sobre eventos adversos. Uma relação causal com o Cetoconazol não pode ser estabelecida com segurança em casos individuais. Além disso, como os estudos clínicos são conduzidos sob condições amplamente variáveis, as taxas de reações adversas observadas nos estudos clínicos de um medicamento não podem ser comparadas diretamente com as taxas nos estudos clínicos de outro medicamento e podem não refletir as taxas observadas na prática clínica.
A segurança de Cetoconazol comprimidos foi avaliada em 4735 indivíduos em 92 estudos clínicos nos quais os comprimidos de Cetoconazol foram administrados para tratar infecção fúngica ou em voluntários sadios.
As reações adversas que foram relatadas por ≥ 1% dos pacientes tratados com Cetoconazol comprimidos estão apresentadas na Tabela 1.
Tabela 1. Reações Adversas relatadas por ≥1 % de 4735 indivíduos tratados com Cetoconazol comprimidos em 92 estudos clínicos
| Sistema de Classe/Órgão | % |
| Termo Preferencial | |
| Distúrbios Gastrintestinais | |
| Dor abdominal | 1,2 |
| Diarreia | 1,8 |
| Náusea | 2,5 |
| Distúrbios Hepatobiliares | |
| Função hepática anormal | 1,2 |
| Distúrbios do Sistema Nervoso | |
| Cefaleia | 2,4 |
Outras reações adversas que ocorreram em < 1% dos indivíduos tratados com Cetoconazol comprimidos no conjunto de dados clínicos estão apresentadas na Tabela 2.
Tabela 2. Reações Adversas apresentadas por <1% de 4735 indivíduos tratados com Cetoconazol comprimidos em 92 estudos clínicos
| Classe de Sistema/Órgão |
| Termo Preferencial |
| Distúrbios Endócrinos |
| Ginecomastia |
| Distúrbios Oftalmológicos |
| Fotofobia |
| Distúrbios Gastrintestinais |
| Dor abdominal superior |
| Constipação |
| Boca seca |
| Disgeusia |
| Dispepsia |
| Flatulência |
| Descoloração da língua |
| Vômito |
| Distúrbios Gerais e Condições do Local da Administração |
| Astenia |
| Calafrios |
| Fadiga |
| Fogacho |
| Mal-estar |
| Edema periférico |
| Pirexia |
| Distúrbios Hepatobiliares |
| Hepatite |
| Icterícia |
| Distúrbios do Sistema Imunológico |
| Reação anafilactoide |
| Investigações |
| Diminuição na contagem de plaquetas |
| Distúrbios do Metabolismo e Nutricionais |
| Intolerância a álcool |
| Anorexia |
| Hiperlipidemia |
| Aumento do apetite |
| Distúrbios Musculoesqueléticos e do Tecido Conjuntivo |
| Mialgia |
| Distúrbios do Sistema Nervoso |
| Tontura |
| Parestesia |
| Sonolência |
| Distúrbios Psiquiátricos |
| Insônia |
| Nervosismo |
| Distúrbios do Sistema Reprodutivo e das Mamas |
| Distúrbio menstrual |
| Distúrbios Respiratórios, Torácicos e do Mediastino |
| Epistaxe |
| Distúrbios da Pele e do Tecido Subcutâneo |
| Alopecia |
| Dermatite |
| Eritema |
| Eritema multiforme |
| Prurido |
| Erupção cutânea |
| Urticária |
| Xeroderma |
| Distúrbios Vasculares |
| Hipotensão ortostática |
Além das reações adversas relatadas durante os estudos clínicos e mencionadas anteriormente, as reações adversas a seguir foram relatadas durante a experiência pós-comercialização com Cetoconazol comprimidos e são apresentadas por categoria de frequência com base nas taxas de relato espontâneo.
Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificação de Eventos Adversos a Medicamentos - Vigimed, disponível em http://portal.anvisa.gov.br/vigimed, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.
O Cetoconazol é metabolizado principalmente através do CYP3A4. Outras substâncias que também dividem essa via metabólica ou que modificam a atividade de CYP3A4 podem influenciar a farmacocinética de Cetoconazol.
De forma semelhante, o Cetoconazol pode modificar a farmacocinética de outras substâncias que dividem a mesma via metabólica.
O Cetoconazol é um potente inibidor do CYP3A4 e um inibidor da glicoproteína-P.
Quando usar outra medicação concomitante, a bula correspondente deve ser consultada para informação sobre a rota de metabolismo e sobre a possível necessidade de ajuste de doses.
Estudos de interação foram realizados apenas em adultos. A relevância dos resultados desses estudos em pacientes pediátricos é desconhecida.
Medicamentos que reduzem a acidez gástrica (por exemplo, medicamentos que neutralizam a acidez, tais como hidróxido de alumínio , ou supressores da secreção ácida, tais como antagonistas do receptor-H2 e inibidores da bomba de próton) prejudicam a absorção de Cetoconazol dos comprimidos de Cetoconazol. Esses medicamentos devem ser usados com cautela quando coadministrados com comprimidos de Cetoconazol.
Portanto, a administração de indutores potentes da enzima CYP3A4 com Cetoconazol não é recomendada. O uso desses medicamentos deve ser evitado a partir de 2 semanas antes e durante o tratamento com Cetoconazol, a menos que os benefícios superem o risco da eficácia potencialmente reduzida de Cetoconazol. Quando em coadministração, a atividade antifúngica deve ser monitorada e a dose de Cetoconazol aumentada, se necessário.
Inibidores potentes de CYP3A4 (por exemplo, antivirais tais como ritonavir , darunavir com reforço de ritonavir e fosamprenavir com reforço de ritonavir) podem aumentar a biodisponibilidade de Cetoconazol. Esses medicamentos devem ser usados com cautela quando coadministrados com comprimidos de Cetoconazol.
Pacientes que devem tomar Cetoconazol concomitantemente a inibidores potentes de CYP3A4 devem ser monitorados com cautela para sinais ou sintomas de efeitos farmacológicos aumentados ou prolongados de Cetoconazol, e a dose de Cetoconazol deve ser reduzida, se necessário. Quando apropriado, as concentrações plasmáticas de Cetoconazol devem ser avaliadas.
O Cetoconazol pode inibir o metabolismo de medicamentos metabolizados por CYP3A4 e pode inibir o transporte de medicamentos pela glicoproteína-P, que pode resultar em concentrações plasmáticas aumentadas desses medicamentos e/ou de seu(s) metabólito(s) ativo(s) quando administrados com Cetoconazol. Essas concentrações plasmáticas elevadas podem aumentar ou prolongar ambos os efeitos terapêuticos e adversos desses medicamentos. Medicamentos metabolizados por CYP3A4 conhecidos por prolongar o intervalo QT podem ser contraindicados com Cetoconazol, pois essa combinação pode levar a taquiarritmias ventriculares, incluindo ocorrências de “ Torsade de Pointes ”, uma arritmia potencialmente fatal.
| Classe de medicamento | Contraindicado | Não recomendado | Use com cautela |
| Alfa bloqueadores | Tansulosina | ||
| Analgésicos | Levacetilmetadol (levometadil), metadona | Fentanila | Alfentanila , buprenorfina IV e sublingual, oxicodona , sufentanila |
| Antiarrítmicos | Disopiramida, dofetilida, dronedarona , quinidina | Digoxina | |
| Antibacterianos | Rifabutina | ||
| Anticoagulantes e Medicamentos Antiplaquetários | Apixabana , rivaroxabana | Cumarinas, cilostazol , dabigatrana | |
| Anticonvulsivantes | Carbamazepina | ||
| Antidiabéticos | Repaglinida , saxagliptina | ||
| Anti-helmínticos e Antiprotozoários | Halofantrina | Praziquantel | |
| Anti-histamínicos | Astemizol, mizolastina, terfenadina | Bilastina , ebastina | |
| Medicamentos Antienxaqueca | Alcaloides de ergot, tais como di-hidroergotamina, ergometrina (ergonovina), ergotamina, metilergometrina (metilergonovina) | Eletriptana | |
| Antineoplásicos | Irinotecano | Dasatinibe , nilotinibe , sunitinibe , trabectedina | Bortezomibe , bussulfano , docetaxel , erlotinibe , imatinibe, ixabepilona, lapatinibe , trimetrexato, alcaloides da vinca |
| Antipsicóticos, Ansiolíticos e Hipnóticos | Lurasidona , midazolam oral, pimozida , sertindol, triazolam | Alprazolam , aripiprazol , brotizolam, buspirona, haloperidol , midazolam IV, perospirona, quetiapina , ramelteon, risperidona | |
| Antivirais | Maraviroque , indinavir , saquinavir | ||
| Beta Bloqueadores | Nadolol | ||
| Bloqueadores do Canal de cálcio | Bepridil, felodipina, lercanidipina, nisoldipina | Outras di-hidropiridinas, verapamil | |
| Medicamentos Cardiovasculares, Diversos | Ivabradina , ranolazina | Aliscireno | |
| Diuréticos | Eplerenona | ||
| Medicamentos Gastrintestinais | Cisaprida, domperidona | Aprepitanto | |
| Imunossupressores | Everolimo | Budesonida , ciclesonida , ciclosporina , dexametasona , fluticasona, metilprednisolona, rapamicina (também conhecida como sirolimo ), tacrolimo , tensirolimo | |
| Medicamentos Reguladores de Lipídios | Lovastatina , sinvastatina | Atorvastatina | |
| Medicamentos Respiratórios | Salmeterol | ||
| Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS), Antidepressivos Tricíclicos e Relacionados | Reboxetina | ||
| Medicamentos Urológicos | Vardenafila | Fesoterodina, imidafenacina, sildenafila, solifenacina , tadalafila , tolterodina | |
| Outros | Colchicina , em pacientes com insuficiência renal ou hepática | Colchicina | *Álcool, alitretinoína (formulação oral), cinacalcete , mozavaptana, tolvaptana |
*Casos excepcionais têm sido relatados de reações tipo dissulfiram ao álcool, caracterizadas por rubor, erupção cutânea, edema periférico, náusea e cefaleia. Todos os sintomas se resolveram completamente dentro de poucas horas.
Em um estudo multicêntrico randomizado, prospectivo, a eficácia e a toxicidade de uma dose baixa (400 mg/dia) e uma dose alta (800 mg/dia) de Cetoconazol oral foram comparadas em 80 pacientes com blastomicoses e 54 pacientes com histoplasmose. Entre os 65 pacientes com blastomicose tratados por 6 meses ou mais, o tratamento com a dose alta foi mais eficaz (100% de sucesso versus 79%; p = 0,001) que a dose baixa. O sucesso alcançado para todos os pacientes com histoplasmose tratados foi de 85%. 1
Em um estudo duplo-cego, controlado por placebo, 57 pacientes com três ou mais fatores clínicos de risco para infecções por cândida, foram randomizados para receber 200 mg diários de Cetoconazol (27 pacientes) ou placebo (30 pacientes), durante 21 dias ou 1 semana após alta da UTI. A incidência de colonização por cândida foi significativamente menor no grupo do Cetoconazol do que no grupo placebo. 2
Referências
1. Dismukes WE., et al. Treatment of Blastomycosis and Histoplasmosis with Ketoconazole. Results of a Prospective Randomized Clinical Trial. National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group. Ann Intern Med. 103(6(Pt 1)): 861-72, Dec. 1985.
2. Slotman GJ, Burchard KW. Ketoconazole Prevents Candida Sepsis in Critically Ill Surgical Patients. Arch Surg. 1987; 122(2): 147-51.
Cetoconazol é um derivado sintético do imidazol dioxolano, com atividade fungicida ou fungistática contra Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis .
Menos sensíveis são Aspergillus spp, Sporothrix schenkii , alguns D ematiaceae, Mucor spp e outros ficomicetos, exceto Entomophthorales . Cetoconazol inibe a biossíntese do ergosterol no fungo e altera a composição de outros componentes lipídicos na membrana.
Dados obtidos de alguns estudos clínicos da farmacocinética e farmacodinâmica e de interação medicamentosa sugerem que 200 mg de Cetoconazol via oral duas vezes ao dia durante 3-7 dias pode resultar em um pequeno aumento do intervalo QTc: um aumento máximo médio de aproximadamente 6 a 12 mseg foi observado nos níveis do pico plasmático cerca de 1-4 horas após a administração de Cetoconazol. Este pequeno prolongamento do intervalo QTc, entretanto, não é considerado clinicamente relevante.
Na dose terapêutica diária de 200 mg pode ser observado um decréscimo transitório nas concentrações plasmáticas de testosterona .
As concentrações de testosterona retornam às concentrações antes da dose inicial dentro de 24 horas após a administração de Cetoconazol. Durante a terapia prolongada com esta dose, as concentrações de testosterona geralmente não são significativamente diferentes dos controles.
Em voluntários que receberam doses diárias de 400 mg ou mais, Cetoconazol mostrou reduzir a resposta do cortisol à estimulação do ACTH.
O Cetoconazol é um agente dibásico fraco e, portanto, requer acidez para dissolução e absorção. Após a ingestão de uma dose de 200 mg, juntamente com uma refeição, os picos das concentrações plasmáticas médias são obtidos dentro de 1 a 2 horas, correspondendo a aproximadamente 3,5 mcg/mL. A biodisponibilidade oral é máxima quando os comprimidos são ingeridos com uma refeição.
A absorção de comprimidos de Cetoconazol é reduzida em pacientes com acidez gástrica reduzida, tais como pacientes tomando medicações conhecidas como neutralizadoras de acidez (por exemplo, hidróxido de alumínio) e supressores da secreção ácida gástrica (por exemplo, antagonistas do receptor-H2, inibidores da bomba de próton) ou pacientes com acloridria causada por certas doenças. A absorção de Cetoconazol sob condições de jejum nesses pacientes é aumentada quando os comprimidos de Cetoconazol são administrados com uma bebida ácida (tal como refrigerante de cola não dietético). Após pré-tratamento com omeprazol , um inibidor da bomba de próton, a biodisponibilidade de uma dose única de 200 mg de Cetoconazol sob condições de jejum foi reduzida para 17% da biodisponibilidade de Cetoconazol administrado isolado. Quando Cetoconazol foi administrado com refrigerante de cola não dietético, após o pré-tratamento com omeprazol, a biodisponibilidade foi 65% daquela após a administração de Cetoconazol isolado.
In vitro , a ligação às proteínas plasmáticas, principalmente à fração albumina, é de aproximadamente 99%. O Cetoconazol é amplamente distribuído em todos os tecidos, entretanto, apenas uma proporção insignificante atinge o fluido cerebroespinhal.
Após a absorção no trato gastrintestinal, o Cetoconazol é convertido em diversos metabólitos inativos. Estudos in vitro mostraram que a CYP3A4 é a principal enzima envolvida no metabolismo de Cetoconazol. As principais vias metabólicas identificadas são oxidação e degradação dos anéis imidazólico e piperazínico, por enzimas microssomais hepáticas. Adicionalmente, ocorre Odesalquilação oxidativa e hidroxilação aromática. O Cetoconazol não demonstrou induzir seu próprio metabolismo.
A eliminação do plasma é bifásica com meia vida de 2 horas durante as 10 primeiras horas e 8 horas após.
Aproximadamente 13% da dose é excretada na urina, das quais 2 a 4% é o fármaco inalterado. A principal via de excreção é através da bile no trato intestinal com cerca de 57% sendo excretados nas fezes.
Em pacientes com insuficiência renal, a farmacocinética como um todo não foi significativamente diferente quando comparada com indivíduos saudáveis.
Em pacientes com insuficiência hepática, a farmacocinética como um todo não foi significativamente diferente quando comparada com indivíduos saudáveis.
Dados limitados de farmacocinética estão disponíveis sobre o uso de comprimidos de Cetoconazol na população pediátrica.
Concentrações plasmáticas mensuráveis de Cetoconazol foram observadas em bebês prematuros (doses isoladas ou diárias de 3 a 10 mg/kg) e em pacientes pediátricos de 5 meses de idade e mais velhos (doses diárias de 3 a 13 mg/kg) quando o medicamento foi administrado como suspensão, comprimido ou comprimido triturado. Dados limitados sugerem que a absorção pode ser maior quando o medicamento é administrado como uma suspensão, quando comparado ao comprimido triturado. Condições que aumentam o pH gástrico podem diminuir ou impedir a absorção. Concentrações plasmáticas máximas ocorreram 1 a 2 horas após a administração e estavam na mesma faixa geral daquela encontrada em adultos que receberam uma dose de 200-400 mg.