Isothane

Este medicamento é destinado à indução e manutenção da anestesia geral em pacientes pediátricos ou adultos, em procedimentos cirúrgicos hospitalares ou ambulatoriais. Isothane é um líquido volátil para inalação, não inflamável e não explosivo, administrado por vaporização. É um medicamento anestésico geral inalatório halogenado.

Como o Isothane funciona?

O Isothane é um agente anestésico líquido, não inflamável, para o uso em anestesia geral inalatória, por meio de vaporização. Isothane é um anestésico inalatório, pertencente ao grupo dos anestésicos halogenados. A indução e a recuperação da anestesia ocorrem rapidamente com isoflurano . Isothane apresenta um odor levemente irritante de éter, o que pode limitar a velocidade de indução.
Isothane é metabolizado (transformado dentro do organismo) de forma mínima em comparação a outros anestésicos halogenados, tais como enflurano ou halotano . Em média, 95% do isoflurano é recuperado no ar expirado, 0,2% do isoflurano captado pelo organismo é metabolizado. O principal metabólito (produto formado) é o ácido trifluoroacético. O nível sérico médio (concentração no sangue) de fluoreto inorgânico em pacientes anestesiados com isoflurano está entre 3 e 4 μmol/litro.

Em pacientes anestesiados com isoflurano, o pico médio da concentração sérica (quantidade presente no sangue) de fluoretos inorgânicos é, geralmente, menor do que 5 μmol/litro e ocorre cerca de 4 horas após a anestesia, retornando aos níveis normais em 24 horas. Isto não deve alterar a função renal em um indivíduo normal.

Isothane é contraindicado em pacientes com:

• Hipersensibilidade a anestésicos halogenados;
• Conhecida ou suspeita disposição genética para hipertermia maligna (doença muscular hereditária, caracterizada por resposta hipermetabólica após exposição a anestésicos inalatórios);
• História de hipertermia maligna (doença muscular hereditária, caracterizada por resposta hipermetabólica após exposição a anestésicos inalatórios) ou nos quais tenham ocorrido disfunção hepática (alteração nas funções do fígado ), icterícia (coloração amarelada da pele, devido ao acúmulo de bilirrubina) ou febre inexplicada, leucocitose (aumento dos glóbulos brancos) ou eosinofilia (aumento do número de eosinófilos no sangue) após uma administração anterior de anestésico halogenado;
• Cirurgia obstétrica (cirurgia para realização de partos);
• Ou em pacientes que utilizem inibidores não seletivos da MAO.

Concentrações Alveolares Mínimas (CAM) de isoflurano em humanos:

Posologia do Isothane

Pré-medicação

Deve ser selecionada de acordo com a necessidade individual do paciente e decisão médica do anestesiologista.

Anestesia cirúrgica

A concentração de isoflurano liberada pelo vaporizador durante a anestesia deve ser conhecida, isto pode ser controlado através do uso de vaporizadores calibrados especificamente para Isothane.

Indução da anestesia

Se o isoflurano for usado para indução da anestesia, recomenda-se uma concentração inicial de 0,5%. Concentrações de 1,3 - 3,0% geralmente levam à anestesia cirúrgica dentro de 7 a 10 minutos.

Recomenda-se uso de dose hipnótica de barbitúrico de ação curta ou outro produto, tal como propofol , etomidato ou midazolam, a fim de evitar tosse ou laringospasmo, que pode surgir se a indução for realizada com Isothane apenas ou em combinação com oxigênio ou mistura de oxigênio/óxido nitroso.

Manutenção da anestesia

A anestesia pode ser mantida durante a cirurgia usando-se uma concentração de 1,0 - 2,5% com administração simultânea de N ₂ O e O ₂ .

Uma concentração maior, de 1,5 - 3,5%, é necessária quando Isothane é administrado com oxigênio puro.

Recuperação

A concentração de Isothane deve ser reduzida para 0,5% ao final da cirurgia ou para 0% durante o fechamento da ferida cirúrgica para permitir recuperação imediata.

Se toda administração de agentes anestésicos tiver sido interrompida, as vias aéreas do paciente devem ser ventiladas diversas vezes com oxigênio 100% até o completo despertar.

Se o gás carreador for uma mistura de 50% de O ₂ e 50% de N ₂ O, o valor da concentração alveolar mínima de isoflurano é de, aproximadamente, 0,65%.

Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento.

Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.

O que devo fazer quando eu me esquecer de usar o Isothane?

Em casos de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou de seu médico, ou cirurgião-dentista.

Isothane deve ser usado apenas por médico anestesista habilitado. Uma vez que a profundidade da anestesia pode mudar rápida e facilmente com Isothane só devem ser utilizados vaporizadores que tenham sido especialmente calibrados para este produto. A extensão da redução da pressão arterial e depressão respiratória podem ser uma indicação da extensão da anestesia.

Isothane assim como outros anestésicos inalatórios, pode reagir com absorbentes de dióxido de carbono seco (CO ₂ ) produzindo monóxido de carbono o que pode resultar em níveis elevados de carboxihemoglobina em alguns pacientes. Quando o médico suspeitar que o absorbente de CO ₂ pode estar seco, este deve ser substituído antes da administração de Isothane.

A administração espontânea deve ser cuidadosamente monitorada e deve ser assistida, se necessário. Com o uso de anestésicos halogenados foram relatadas interrupção da função do fígado, icterícia (coloração amarelada da pele, devido ao acúmulo de bilirrubina) e necrose hepática fatal (morte das células do fígado). Tais reações parecem indicar hipersensibilidade aos anestésicos. Cirrose (substituição das células saudáveis do fígado, por tecido fibroso), hepatite viral (doença causada por vírus que acomete as funções do fígado) ou outra doença que acometa o fígado, preexistente pode ser a razão para selecionar um anestésico que não seja halogenado. Isoflurano é um profundo agente depressor respiratório cujo efeito é acentuado por medicação pré-anestésica narcótica ou uso concomitante de outros depressores respiratórios (diminuem a frequência respiratória). A respiração deve ser cuidadosamente monitorada e, se necessário, deve ser empregada ventilação assistida ou controlada.

Apenas uma pequena parte do isoflurano é metabolizada no organismo. No período pós-operatório apenas 0,17% do isoflurano captado pode ser recuperado sob a forma de metabólitos urinários. Os valores de pico sérico de fluoreto inorgânico são, em média, geralmente menores do que 5 μmol/litro e ocorrem cerca de quatro horas após a anestesia, retornando aos níveis normais dentro de 24 horas. Nenhum sinal de lesão renal foi relatado após a administração de isoflurano. Não existe experiência suficiente sobre o uso em anestesia repetida para se fazer uma recomendação definitiva neste sentido. Assim como para todos os anestésicos halogenados a repetição da anestesia dentro de curto espaço de tempo deve ser considerada com cuidado.

Pacientes com miastenia grave (doença neuromuscular autoimune) são extremamente sensíveis a drogas que produzem depressão respiratória. Estes efeitos são potencializados com alguns anestésicos gerais.

Isoflurano deve ser utilizado com cuidado nestes pacientes.

Recomenda-se controlar a ventilação em pacientes submetidos à neurocirurgia

O fluxo sanguíneo cerebral permanece inalterado no curso de anestesia leve, mas tende a elevar-se no curso de anestesia mais profunda.

Um aumento na pressão intracraniana pode ser evitado ou abolido por hiperventilação do indivíduo antes ou durante a anestesia. Isoflurano não deve ser administrado a pacientes que possam desenvolver broncoconstrição uma vez que pode ocorrer broncoespasmo. No caso de intervenções neurocirúrgicas, a respiração deve ser adequadamente verificada. Assim como ocorre com outros anestésicos halogenados, o isoflurano aumenta o fluxo de sangue através do cérebro é acompanhado por aumento transitório na pressão do líquido cefalorraquidiano.

Na maioria dos casos, este aumento de pressão pode ser evitado através de hiperventilação. O isoflurano pode produzir uma vasodilatação coronariana a nível arteriolar em modelos animais selecionados; a droga é, provavelmente, também um dilatador coronariano em humanos. Isoflurano, da mesma forma que outros vasodilatadores coronarianos, têm mostrado desviar sangue de áreas do miocárdio dependentes de circulação colateral para áreas com perfusão normais em um modelo animal (roubo coronariano). Até o momento, estudos clínicos para avaliar a isquemia miocárdica, infarto e morte como parâmetros resultantes não estabeleceram que a propriedade vasodilatadora coronariana do isoflurano estivesse associada com roubo coronariano ou isquemia miocárdica em pacientes com doença arterial coronariana.

Devido ao fato de que Isothane atua de maneira irritante nas membranas mucosas, o produto é difícil de usar se a anestesia inalatória for aplicada via máscara. Durante a indução da anestesia em crianças, o fluxo de saliva e a secreção traqueobrônquica podem aumentar e ser a causa do laringoespasmo.

No caso de pacientes que sofreram aborto provocado observou-se aumento da perda de sangue. Foi observado um aumento transitório da retenção de bromosulftaleína, na glicose sanguínea e na creatinina sérica, com diminuição do nível sérico de ureia (diminuição da concentração no sangue de ureia) e colesterol e do nível de fosfatase alcalina. Em indivíduos sensíveis, a anestesia por isoflurano pode induzir um estado hipermetabólico nos músculos esqueléticos, que leva a um alto consumo de oxigênio e a uma síndrome clínica conhecida como hipertermia maligna (doença muscular hereditária, caracterizada por resposta hipermetabólica após exposição a anestésicos inalatórios).

Interações com medicamentos

A administração simultânea de isoflurano e dos produtos a seguir requer supervisão rigorosa da condição clínica e biológica do paciente.

Associações contraindicadas:

Inibidores não seletivos da MAO (monoaminoxidase):

Risco de crise durante a operação. O tratamento deve ser suspenso 15 dias antes da cirurgia.

Associações não aconselhadas:

Beta-simpatomiméticos (isoprenalina) e alfa e beta-simpatomiméticos ( epinefrina ou adrenalina; norepinefrina ou noradrenalina):

Risco de arritmia ventricular sério como resultado de um aumento da frequência cardíaca (aumento nos batimentos cardíacos).

Associações que requerem precaução no uso:

Betabloqueadores:

Risco de bloqueio do mecanismo de compensação cardiovascular, como resultado da intensificação dos efeitos inotrópicos negativos. A ação dos betabloqueadores pode ser suprimida durante a cirurgia com o uso de agentes beta-simpatomiméticos.

Em geral, nenhuma medicação que contenha betabloqueadores precisa ser interrompida e uma redução abrupta da dose deve ser evitada.

Isoniazida :

Risco de potencialização do efeito hepatotóxico (tóxico ao fígado), com aumento da formação de metabólitos tóxicos da isoniazida. O tratamento com isoniazida deve ser suspenso uma semana antes da cirurgia e não deve ser reiniciado até 15 dias depois.

Epinefrina utilizada como hemostático local, via injeção subcutânea ou gengival:

Risco de arritmia ventricular séria como consequência do aumento da frequência cardíaca (aumento nos batimentos cardíacos), embora a sensibilidade do miocárdio em relação à epinefrina seja mais baixa do que com o uso de outros anestésicos halogenados. Assim sendo, em adultos a dose deve ser limitada a, por exemplo, 0,1 mg de epinefrina dentro de 10 minutos ou 0,3 mg dentro de 1 hora.

Simpatomiméticos indiretos (anfetaminas e seus derivados, psicoestimulantes, inibidores do apetite, efedrina e seus derivados):

Risco de episódio de hipersensibilidade intra-operatória. No caso de uma cirurgia eletiva é preferível interromper o tratamento poucos dias antes da mesma.

Na maioria dos casos onde um tratamento medicamentoso é indispensável, não há razão para suspendê-lo antes da anestesia geral. É suficiente informar ao anestesista.

Agentes bloqueadores neuromusculares:

Risco de intensificação da ação nos bloqueadores neuromusculares despolarizantes e, em particular, dos não despolarizantes. Assim sendo, recomenda-se administrar de um terço a metade da dose usual destas substâncias. O desaparecimento do efeito mioneural demora mais com isoflurano do que com outros anestésicos convencionais. Neostigmina possui um efeito sobre os bloqueadores neuromusculares não despolarizantes, mas não sobre a ação relaxante do isoflurano em si mesma.

Analgésicos a base de morfina:

Estes produtos potencializam a ação depressiva do isoflurano sobre a respiração (diminuição da frequência respiratória).

Antagonistas do cálcio:

O isoflurano pode levar à hipotensão (diminuição da pressão arterial) acentuada em pacientes tratados com antagonistas do cálcio, particularmente nos derivados diidropiridínicos.

Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento.

Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde.

Assim como outros agentes deste tipo, a anestesia com isoflurano mostrou iniciar um estado hipermetabólico músculo- esquelético levando a uma alta demanda de oxigênio e a uma síndrome clínica conhecida como hipertermia maligna (doença muscular hereditária, caracterizada por resposta hipermetabólica após exposição a anestésicos inalatórios) (HM). A síndrome inclui padrões não específicos tais como hipercapnia (aumento da concentração de gás carbônico no sangue arterial), rigidez muscular, taquicardia (aumento dos batimentos cardíacos), taquipnéia (aumento da frequência respiratória), cianose (coloração azul-arroxeada da pele), arritmias (batimentos cardíacos com frequência irregular) e pressão sanguínea instável. Um aumento geral no metabolismo pode ser refletido em temperatura elevada. O tratamento inclui interrupção da administração dos agentes que dão início a esse estado, administração de dantrolene sódico intravenoso e aplicação de terapia de apoio.

As seguintes reações podem ocorrer:

• Hipotensão arterial (diminuição da pressão arterial), efeito é dose dependente;
• Aumento da frequência cardíaca é intensificado no caso de existência de hipercapnia (aumento da concentração de gás carbônico no sangue arterial). Podem surgir alterações sérias do ritmo ventricular;
• Depressão respiratória; broncoespasmo é observado em casos raros;
• Distúrbio da função hepática (alterações das funções do fígado), icterícia (coloração amarelada da pele, devido ao acúmulo de bilirrubina) e lesão no fígado foram observados;
• Tremores, náusea e vômito ao despertar da anestesia;
• Hipertermia maligna (doença muscular hereditária, caracterizada por resposta hipermetabólica após exposição a anestésicos inalatórios);
• O odor forte de Isothane pode provocar irritação nas membranas mucosas durante a indução da anestesia, a qual pode ser acompanhada por tosse, depressão respiratória (diminuição da frequência respiratória) e tendência para laringospasmo (raro);
• O número de leucócitos (células de defesa do organismo) pode aumentar mesmo na ausência de estresse cirúrgico;
• Erupções sobre a pele.

Informe ao seu médico, cirurgião-dentista ou farmacêutico o aparecimento de reações indesejáveis pelo uso do medicamento. Informe também a empresa do seu serviço de atendimento.

Gravidez e Amamentação

Em relação ao uso desta substância durante a gestação em humanos, não existem dados adequados para avaliarmos possíveis efeitos deletérios. Em relação aos efeitos em testes com animais, não existem dados adequados para concluirmos sobre um possível efeito deletério. Uma vez que não foi estabelecido que Isothane pode ser usado com segurança em mulheres grávidas, seu uso deve ser evitado durante a gravidez.

Não existe informação suficiente para recomendar o uso durante a gestação ou em obstetrícia, exceto na cesariana. A amamentação não deve ser realizada nas primeiras 12 horas após o término da anestesia.

Aumento de perda de sangue foi observado em pacientes submetidas à curetagem uterina (exame clínico).

Categoria “C” de risco na gravidez.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Efeitos na capacidade de dirigir e operar máquinas

Os pacientes devem ser advertidos de que o desempenho em atividades que requeiram atenção constante tal como conduzir veículos motorizados ou operar maquinário pesado, pode ser prejudicado por algum tempo após a anestesia geral.

O paciente só deverá receber alta se estiver com acompanhante e não deve consumir qualquer bebida alcoólica.

Apresentação

Anestésico Inalatório.

Líquido volátil para inalação:

Embalagem contendo 6 frascos com 100 mL.

Via inalatória.

Uso adulto e pediátrico.

Composição

Cada frasco de Isothane contém:

Isoflurano 100%.

Não contém excipientes.

No caso de superdosagem, interrompa a administração do agente anestésico, verifique se as vias aéreas estão abertas e, dependendo das circunstâncias, continue com respiração assistida ou controlada usando oxigênio puro. Suporte e mantenha a atividade hemodinâmica adequada.

Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento, procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem ou bula do medicamento, se possível.

Isoflurano potencializa os efeitos de relaxantes musculares comumente utilizados, mais notadamente dos relaxantes musculares não-despolarizantes, a CAM (Concentração Alveolar Mínima) é reduzida com uso concomitante com N ₂ O.

A neostigmina reverte os efeitos dos relaxantes musculares nãodespolarizantes, mas não apresenta qualquer efeito sobre as propriedades relaxantes do Isoflurano. Todos os relaxantes musculares são compatíveis com o uso de Isoflurano.

Resultados de eficácia

Numerosos estudos clínicos foram conduzidos com Isoflurano usado como anestésico em pacientes adultos e pediátricos. Os resultados demonstraram que Isoflurano produz indução rápida e segura.

Anestesia em pacientes adultos

Em estudos clínicos conduzidos com pacientes adultos foi demonstrado que Isoflurano produz indução rápida, sendo efetivo para manutenção anestésica em neurocirurgia. Além de ser agente anestésico, o Isoflurano tem efeito hipotensor mais satisfatório que os hipotensores comumente utilizados: halotano, nitroprussiato de sódio, nitroglicerina e trimetafano. Isoflurano demonstrou prolongar a duração do bloqueio neuromuscular produzido pelo cisatracúrio quando comparado ao propofol .

Em casos de cirurgia cesariana mostrou-se eficaz até mesmo no procedimento EXIT ( Ex Utero Intrapartum Treatment ), no qual a técnica anestésica deve oferecer anestesia materna, relaxamento uterino adequado, anestesia e imobilidade do feto durante sua manipulação. A anestesia do feto ocorre pela passagem do anestésico através da placenta e Isoflurano mostrou-se eficaz atravessando a placenta rapidamente, aparecendo na circulação fetal após dois minutos de anestesia. Durante o procedimento, o relaxamento uterino obtido com Isoflurano mostrou-se satisfatório, não havendo necessidade de fármacos tocolíticos adicionais.

Anestesia em pacientes pediátricos: Estudo em 60 crianças de ambos os sexos, estados físicos ASA I ou II, escaladas para diferentes tipos de cirurgias, foram submetidas a utilização de halotano e Isoflurano. A duração média das cirurgias foi de 84,1 ± 54,6 minutos no grupo Isoflurano e 91,1 ± 55,9 no grupo halotano. Os pacientes do grupo Isoflurano atingiram mais rapidamente os estágios I e IV de regressão da anestesia. O Isoflurano foi um agente seguro e de fácil utilização.

Anestesia em pacientes renais

Em estudo aberto randomizado com 51 pacientes adultos com doença renal basal com indicação cirúrgica, estados ASA I e II, foram submetidos à pesquisa de creatinina, nitrogênio e ureia no pré e pós-operatório sob anestesia geral com Isoflurano. Os resultados obtidos mostraram que não há variação entre os valores no pré ou pós-operatório. Concluindo então que a utilização de Isoflurano na cirurgia geral de pacientes renais não oferece risco 5.

Caracteristicas Farmacológicas

Descrição

Isoflurano é um agente anestésico líquido, não inflamável, para uso em anestesia geral inalatória, por meio de vaporização. Consiste de um líquido estável, claro e incolor, sem aditivos ou conservantes químicos. Possui odor levemente pungente, similar ao do éter.

Isoflurano é quimicamente identificado como difluorometil 1-cloro-2,2,2-trifluoroetil éter, possui um peso molecular de 184,5 e apresenta as seguintes propriedades físicoquímicas:

**Equação para cálculo da pressão de vapor.

Onde:

Coeficientes de partilha a 37°C:

Pureza aferida por cromatografia a gás > 99,9%

A CAM (Concentração Alveolar Mínima) do Isoflurano no homem é a seguinte:

Isoflurano não se decompõe em cal sodada e não possui efeito corrosivo sobre o alumínio, estanho, latão, ferro ou cobre.

Farmacologia Clínica

A indução e a recuperação da anestesia com Isoflurano são rápidas. Embora seu leve odor pungente possa limitar sua capacidade de indução, aparentemente não há estímulo excessivo de salivação ou secreções traqueobrônquicas. Os reflexos laríngeos e faríngeos são prontamente deprimidos. O nível de anestesia pode ser alterado rapidamente com o Isoflurano. A frequência cardíaca permanece estável. A respiração espontânea torna-se deprimida com o aprofundamento da ação anestésica, devendo ser cuidadosamente monitorada e com suporte, quando necessário.

Durante a indução da anestesia, observa-se diminuição da pressão arterial, a qual retorna a valores praticamente normais com a estimulação cirúrgica. A pressão arterial tende a diminuir durante a manutenção em relação direta com a profundidade do nível da anestesia, mas a frequência cardíaca permanece estável. Com respiração controlada e PaCO ₂ normal, o débito cardíaco tende a ser mantido, apesar do aprofundamento do nível de anestesia; primariamente, através de um aumento da frequência cardíaca, que compensa uma redução no volume sistólico. Com respiração espontânea, a hipercapnia resultante pode aumentar a frequência cardíaca e o débito cardíaco em níveis acima daqueles observados com o paciente acordado. O fluxo sanguíneo cerebral permanece inalterado durante leve anestesia com Isoflurano, mas tende a aumentar com o aprofundamento da ação anestésica.

Aumentos na pressão liquórica podem ser evitados ou revertidos pela hiperventilação do paciente antes e durante a anestesia. Alterações eletroencefalográficas e convulsões são extremamente raras com o Isoflurano, que geralmente produz um traçado EEG similar ao observado com outros anestésicos voláteis. O Isoflurano parece sensibilizar o miocárdio aos efeitos da adrenalina em proporções bem menores do que o enflurano . Dados limitados indicam que a infusão subcutânea de 0,25 mg de epinefrina (50 mL de uma solução à 1:200.000) não induz arritmias ventriculares em pacientes anestesiados com Isoflurano.

O relaxamento muscular pode ser adequado para alguns procedimentos intra-abdominais em níveis normais de anestesia; entretanto, caso haja necessidade de um maior relaxamento, doses menores de miorrelaxantes intravenosos podem ser utilizadas. Isoflurano pode ser utilizado na indução e manutenção da anestesia geral. Não há dados disponíveis para estabelecer a segurança do uso de Isoflurano durante a gravidez.

Farmacocinética

O Isoflurano sofre mínima biotransformação em humanos. No período pós-operatório, somente 0,17% do Isoflurano captado pode ser recuperado como metabólito urinário. Valores de pico de fluoreto inorgânico usualmente variam menos que 5 µmol/L e ocorrem cerca de 4 horas após a anestesia, retornando aos níveis normais dentro de 24 horas. Nenhuma evidência de dano renal foi reportada após a administração de Isoflurano.

Isothane deve ser conservado em temperatura ambiente (15 a 30°C). Proteger da luz e umidade

Isothane deve ser mantido em sua embalagem original até imediatamente antes do uso, e o frasco deve ser mantido na posição vertical. Para evitar vazamento, ajuste firmemente a tampa, mas não aperte muito.

O prazo de validade de Isothane é de 5 anos e está indicado em sua embalagem. Ao adquirir o medicamento confira sempre o prazo de validade.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

Reg. MS n° 1.0683.0113.

Farm. Resp.:
Jônia Gurgel Moraes.
CRF-SP n° 10.616.

Fabricado por:
Baxter Healthcare of Puerto Rico.
Km 142,5 Route # 3.
Guayama, Porto Rico 00784 USA.

Importado por:
Baxter Hospitalar Ltda.
Rua Henri Dunant, 1.383.
Torre B, 12º andar, conj 1201 e 1204 – São Paulo – SP – Brasil.
CNPJ nº 49.351.786/0001-80.
Indústria Brasileira.

SAC 0800 012 55 22.

Venda sob prescrição médica.

Uso restrito a hospitais.