Criando Prontuários

Guia prático para atendimento médico eficiente

Criando Prontuários Eficientes

Aprenda a criar prontuários completos usando transcrição por voz e ferramentas inteligentes do ClínicaWork.

🎯 Antes do Atendimento

Preparação (2 minutos)

1. Revise Informações Prévias

Motivo da consulta (informado no agendamento)
Histórico do paciente
Consultas anteriores
Exames anexados
Alergias e restrições

2. Verifique Prontuário Anterior

Última consulta
Diagnósticos prévios
Tratamentos em andamento
Prescrições ativas

3. Prepare Template

Selecione modelo da especialidade
Campos já pré-preenchidos
Personalize se necessário

🎙️ Durante o Atendimento

Uso da Transcrição por Voz

1. Ative o Microfone

Clique no ícone do microfone
Indicador verde mostra que está gravando
Fale naturalmente durante exame

2. Dite a Anamnese

Exemplo:

"Paciente João Silva, 45 anos, retorno de
cardiologia. Queixa-se de dor precordial há
3 dias, tipo aperto, que piora aos esforços
e melhora com repouso. Nega irradiação.
Nega dispneia, síncope ou palpitações."

Sistema Transcreve:

Queixa Principal:
Dor precordial há 3 dias

Características:
- Tipo: aperto
- Fatores de piora: esforços
- Fatores de melhora: repouso
- Irradiação: não
- Sintomas associados: nega dispneia,
  síncope ou palpitações

3. Exame Físico por Voz

Exemplo:

"Ao exame físico, paciente em bom estado
geral, corado, hidratado, anictérico.
Pressão arterial 140 por 90. Frequência
cardíaca 78. Ausculta cardíaca: bulhas
rítmicas normofonéticas em 2 tempos,
sem sopros. Ausculta pulmonar: murmúrio
vesicular presente bilateralmente, sem
ruídos adventícios."

4. Revise e Ajuste

Sistema mostra transcrição
Revise rapidamente
Corrija se necessário
Adicione observações

Campos Estruturados

Sinais Vitais:

PA: 140/90 mmHg
FC: 78 bpm
T: 36.5°C
SatO2: 98%

Sistema Preenche Automaticamente:

Gráfico de evolução
Alertas se valores alterados
Comparação com consultas anteriores

💊 Prescrições

Receitas por Voz

Dite Naturalmente:

"Prescrever Enalapril 10mg, 1 comprimido
pela manhã, uso contínuo."

Sistema Gera:

ENALAPRIL 10mg
Tomar 1 comprimido por via oral
Pela manhã
Uso contínuo

Múltiplos Medicamentos:

"Adicionar Anlodipino 5mg, 1 comprimido
à noite, uso contínuo.

E Sinvastatina 20mg, 1 comprimido à noite
após jantar, uso contínuo."

Orientações e Cuidados

Adicione Facilmente:

"Orientações: Dieta hipossódica. Atividade
física regular 30 minutos 5 vezes por semana.
Controle de peso. Evitar estresse. Retorno
em 30 dias ou se sintomas."

📋 Solicitação de Exames

Pedidos por Voz

Dite:

"Solicitar ECG, Ecocardiograma, Hemograma
completo, Função renal, Eletrólitos,
Perfil lipídico."

Sistema Cria:

Lista organizada de exames
Justificativa (CID) automática
Modelo formatado para laboratório
Orientações de preparo

Preparações Automáticas

Sistema Adiciona:

Jejum necessário
Medicações a suspender
Cuidados especiais
Prazo para realização

📄 Documentos Automáticos

Atestados

Por Voz:

"Gerar atestado de 2 dias para repouso
por hipertensão arterial."

Sistema Cria:

ATESTADO MÉDICO

Atesto para os devidos fins que o paciente
JOÃO SILVA foi atendido nesta data e
necessita de afastamento de suas atividades
por 2 (dois) dias para tratamento de saúde.

CID: I10 - Hipertensão Essencial

Data, Assinatura Digital Dr. João Cardiologista
CRM 123456

Laudos e Relatórios

Templates Prontos:

Laudo de exame físico
Relatório médico completo
Parecer técnico
Declaração de saúde

Personalização:

Preencha campos específicos
Adicione achados relevantes
Inclua imagens/exames
Gere PDF automaticamente

🔄 Retornos e Follow-up

Agende Retorno

Durante a Consulta:

Clique em “Agendar Retorno”
Sistema sugere data (30 dias default)
Escolha data específica
Paciente recebe confirmação

Configure Lembretes:

30 dias antes
15 dias antes
7 dias antes
Automático

Acompanhamento

Para Tratamentos Contínuos:

Marque como “Em tratamento”
Configure check-ins periódicos
Sistema envia lembretes ao paciente
Monitora evolução

💡 Recursos Avançados

Modelos Salvos

Crie Templates Pessoais:

Anamnese Cardiológica:

Queixa Principal: ___
HDA: ___
Fatores de risco: HAS [ ] DM [ ] Tabagismo [ ]
Antecedentes: ___
Medicações em uso: ___

Salve e Reutilize:

Acelera atendimento
Padroniza documentação
Garante completude

Macros e Atalhos

Textos Expandidos:

Digite “orient-has” → Texto completo de orientações para hipertensão
Digite “exam-cardio” → Estrutura completa do exame cardiológico
Digite “cond-dm” → Conduta padrão para diabetes

Importação de Exames

Laboratórios Parceiros:

Recebimento automático
Anexo ao prontuário
Notificação ao médico
Análise facilitada

Upload Manual:

Paciente envia por WhatsApp
Secretária faz upload
Sistema organiza por tipo
Disponível no prontuário

✅ Checklist de Finalização

Antes de Encerrar a Consulta:

🚀 Dicas de Produtividade

Otimize Tempo

Use Voz para Tudo:

Anamnese completa
Exame físico detalhado
Orientações ao paciente
Observações importantes

Aproveite Automações:

Prescrições por banco de dados
Documentos pré-formatados
Cálculos automáticos (IMC, superfície corporal)
Alertas de interações medicamentosas

Organize-se:

Template por tipo de consulta
Macros para textos frequentes
Favoritos de medicamentos
Atalhos personalizados

Mantenha Qualidade

Seja Completo:

Registre tudo relevante
Não deixe campos vazios
Justifique decisões
Documente raciocínio clínico

Seja Claro:

Linguagem objetiva
Termos técnicos adequados
Organização lógica
Fácil de revisar depois

🔒 Aspectos Legais

Documentação Adequada

Prontuário Legal:

Completo e legível
Data e hora
Assinatura digital válida
Não permite adulteração

Termos de Consentimento:

Salve no prontuário
Assinatura do paciente
Cópia para paciente
Arquivo permanente

Privacidade

LGPD:

Acesso controlado
Auditoria de visualizações
Dados criptografados
Consentimento do paciente

🎯 Próximos Passos

Aprimore seu uso:

Para Médicos: Prontuário por Voz — Técnicas avançadas
Gestão do Tempo — Atenda mais em menos tempo
Melhores Práticas — Otimize processos

Dúvidas sobre prontuários?
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